平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3200g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉南区军山经济开发区蒲潭社区南区
主诉：间断发热伴呕吐、腹泻2天
3.既往史：头孢、多索茶碱过敏，表现为风团样皮疹，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温37.6℃，呼吸25次/分（规则），脉搏98次/分（规则），血压-/-mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可触及黄豆大小淋巴结肿大，质软无压痛，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率98次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,脉象(3岁以上)浮、数
6.辅助检查：本院门诊：2024-12-19  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 5.86(mg/L)；2024-12-19  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.82(10^9/L)，血红蛋白浓度 134(g/L)，血小板计数 266(10^9/L)，淋巴细胞百分数 10.0(%)↓，中性粒细胞百分数 83.7(%)↑，单核细胞百分数 6.0(%)，淋巴细胞总数 0.68(10^9/L)↓，红细胞计数 4.71(10^12/L)；2024-12-21  血液分析五分类+hsCRP+SAA测定(末梢血):血清淀粉样蛋白A 215.1(mg/L)↑，白细胞计数 4.85(10^9/L)，红细胞计数 4.89(10^12/L)，血红蛋白浓度 139(g/L)，血小板计数 239(10^9/L)，淋巴细胞百分数 19.6(%)↓，中性粒细胞百分数 72.3(%)↑，单核细胞百分数 6.8(%)，淋巴细胞总数 0.95(10^9/L)↓，超敏C反应蛋白 7.92(mg/L)↑；2024-12-19 胃肠道彩超,肠积气。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正                        常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他:无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：脉象(3岁以上)浮、数。
    中医辨证:风寒-小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻及伤食致泻则四季皆有。


主诉：间断发热伴呕吐、腹泻2天