平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，1岁月龄诊断“发育迟缓”，至今在康复训练         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走不稳     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江夏纸坊街道谢家湾
主诉：发热伴咳嗽3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，1岁月龄诊断“发育迟缓”，至今在康复训练，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.1℃，呼吸25次/分，规则，脉搏110次/分，血压-/-mmHg，体重14.5Kg ，身长99cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，有水肿，眼睑稍水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，双眼睑水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：眼睑稍水肿，双肺呼吸音粗，可闻及双侧肺部啰音。    
6.辅助检查：武汉江夏宝乐堂 2023-12-14 肺炎支原体抗体、抗原 阴性2023-12-16 血常规 WBC 6.23X10*9;N 55.7%;L 34.7%;CRP <5mg/L我院资料 2023-12-16 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。2023-10-31 胃肠道彩超,腹腔少量积液。2023-10-31 心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心律不齐;QT离散度：41ms（参考范围0-70ms） ;2023-10-31  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 4.41(10^9/L)↓，淋巴细胞总数 1.32(10^9/L)↓；2023-10-31  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 <1(mg/L)；2023-12-16  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；


主诉：发热伴咳嗽3天