平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重4000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸西马街办事处君悦尚品
主诉：持续发热3天，咳嗽2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸21次/分，规则，脉搏90次/分，规则，血压113/78mmHg，体重76Kg ，身长175cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率90次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。    
6.辅助检查：湖北省中西医结合医院 20223-12-08 胸部CT ：右肺中叶少许条索。右肺下叶背段小片感染灶。右肺下叶后基底段节段性不张或局部胸膜增厚并包裹性积液可能。我院门诊 2023-12-06 血常规:白细胞计数 13.71(10^9/L)↑，红细胞压积 46.8(%)，血小板计数 273(10^9/L)，淋巴细胞百分数 21.7(%)，中性粒细胞百分数 64.5(%)，红细胞计数 5.68(10^12/L)，C反应蛋白 9(mg/L)↑；2023-12-07  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性（+）↑；余均阴性。2023-12-07 流感病毒阴性。2023-12-08 心电图：窦性心律;正常心电图;QT离散度：25ms（参考范围0-70ms）。


主诉：持续发热3天，咳嗽2天