平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头2月        坐6月     走1岁     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市武昌中南路街办事处七医院宿舍
主诉：持续发热伴呕吐、嗜睡1天，精神反应差半天
3.既往史：患儿既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：有外伤史：2024.12.2有头部外伤史，完善2024-12-04 颅脑MRI平扫,右侧侧脑室体后部周围脑白质内脱髓鞘改变；右侧侧脑室后角囊状影，脉络丛囊肿可能，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温39.6℃，呼吸25次/分，规则，脉搏132次/分，规则，血压105/56mmHg，体重25.0Kg，身长130.0cm，发育良好，营养正常，神志嗜睡，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，双肺可闻及粗中湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率132次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及心脏杂音，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：精神反应差，嗜睡，咽充血，双侧扁桃体II°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，双肺可闻及粗中湿啰音,全腹柔软，腹部压痛及反跳痛不合作，颈软，脑膜刺激征查体未见特殊异常。    
6.辅助检查：我院门诊完善2024-12-20 胃肠道彩超,目前腹腔内未见明显急腹症声像；2024-12-20 心电图检查(十二通道常规),窦性心动过速;左心室高电压;2024-12-19  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 11.08(10^9/L)，血红蛋白浓度 126(g/L)，血小板计数 266(10^9/L)，淋巴细胞百分数 6.8(%)↓，中性粒细胞百分数 85.1(%)↑，淋巴细胞总数 0.75(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 9.43(10^9/L)↑，红细胞计数 4.47(10^12/L)；2024-12-19  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 2.68(mg/L)；2024-12-19  鼻咽拭流感病毒抗原检测:甲型（A）流感病毒抗原 阳性（+）↑；


主诉：持续发热伴呕吐、嗜睡1天，精神反应差半天