平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，既往有过敏性鼻炎、鼻窦炎、湿疹病史，既往过敏原检测示念珠菌/分枝孢酶 +4级 高度敏感、牛奶 +3级 中重度敏感、小麦 +1级 轻度敏感、鸡蛋 +3级 高度敏感；既往有剥脱性皮炎、线状苔藓；近1年反复呼吸道感染咳嗽史。         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重 3350g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖将军路街道姑李路社区居委会华星融城
主诉：间断咳嗽1月余，发热2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，既往有过敏性鼻炎、鼻窦炎、湿疹病史，既往过敏原检测示念珠菌/分枝孢酶 +4级 高度敏感、牛奶 +3级 中重度敏感、小麦 +1级 轻度敏感、鸡蛋 +3级 高度敏感；既往有剥脱性皮炎、线状苔藓；近1年反复呼吸道感染咳嗽史。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸24次/分，规则，脉搏98次/分，规则，血压-/-mmHg，体重15.0Kg ，身长98.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部痰鸣音及湿啰音，心前区无隆起，心率98次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清，反应可，咽稍红，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，右肺呼吸音稍低，双肺可闻及痰鸣音及湿罗音。
6.辅助检查：我院 2024-12-22  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 4.99(10^9/L)，血红蛋白浓度 119(g/L)，血小板计数 154(10^9/L)↓，淋巴细胞总数 2.27(10^9/L)，中性粒细胞总数 2.02(10^9/L)，单核细胞总数 0.58(10^9/L)，嗜酸性粒细胞总数 0.11(10^9/L)，红细胞计数 4.49(10^12/L)；2024-12-22  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 2.90(mg/L)；2024-12-22  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:全血肺炎支原体IgM抗体 阴性（-），全血呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性（-），全血柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性（-），全血腺病毒IgM抗体 阴性（-），全血肺炎衣原体IgM抗体 阴性（-）；2024-12-22 胸部DR拍片(正侧位),双肺肺炎，右肺门影稍大。


主诉：间断咳嗽1月余，发热2天