平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2200g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉南区东荆街道东合观湖郡
主诉：发热5天伴咳嗽3-4天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸28次/分，规则，脉搏96次/分，血压-/-mmHg，体重10Kg ，身长83cm，发育良好，营养不良，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，散在湿罗音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，呼吸平，双肺呼吸音粗，散在湿罗音，心音有力，律齐，腹平软，肝脾未及。    
6.辅助检查：我院门诊 2022-12-21 血常规:白细胞计数 4.29(10^9/L)↓，血红蛋白浓度 128.0(g/L)，血小板计数 197.0(10^9/L)，淋巴细胞百分数 42.1(%)，中性粒细胞百分数 39.7(%)，单核细胞百分数 17.4(%)↑，淋巴细胞总数 1.81(10^9/L)↓，红细胞计数 4.84(10^12/L)；C反应蛋白 9(mg/L)↑；2022-12-21 胸/肺部CT平扫（含体层成像）,右肺上叶、双肺下叶肺炎。


主诉：发热5天伴咳嗽3-4天