平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3550 g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：未能   走：未能                          萌牙：未萌出   说话时间-岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌口街办事处兰亭大镜
主诉：发热1天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温37.1℃，呼吸39次/分（规则），脉搏139次/分（规则），血压-/-mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率139次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,指纹(3岁以下)红 / 脉象(3岁以上) 
6.辅助检查：2024-12-11  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 22.38(10^9/L)↑，血小板压积 0.333(%)，血红蛋白浓度 103(g/L)，红细胞压积 31.9(%)↓，平均红细胞体积 85.3(fL)，平均红细胞血红蛋白量 27.5(pg)，平均红细胞血红蛋白浓度 323(g/L)，血小板计数 443(10^9/L)，淋巴细胞百分数 32.2(%)↓，中性粒细胞百分数 51.4(%)，单核细胞百分数 14.6(%)↑，嗜酸性粒细胞百分数 1.80(%)，嗜碱性粒细胞百分数 0.00(%)，淋巴细胞总数 7.21(10^9/L)，中性粒细胞总数 11.50(10^9/L)↑，单核细胞总数 3.27(10^9/L)↑，嗜酸性粒细胞总数 0.40(10^9/L)，嗜碱性粒细胞总数 0.00(10^9/L)，红细胞分布宽度 13.5(%)，红细胞体积分布宽度-SD 42.5(fL)，血小板分布宽度 15.5(%)，平均血小板体积 7.5(fL)↓，红细胞计数 3.74(10^12/L)↓；2024-12-11  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 68.63(mg/L)↑；，氧饱和度 (97%)。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正                        常，咽部正常，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：指纹(3岁以下)红 / 脉象(3岁以上) 。
    中医辨证:
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫未固，冷暖不能自调，易受外邪侵袭而发病。风寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理，寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，导致发热、恶寒、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，气道不利，则致鼻塞、流涕、咳嗽。


主诉：发热1天