平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，2023年10月有支原体感染，给予口服阿奇霉素3周         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸二七街办事处后湖五路二七新江岸生活广场
主诉：发热3天，咳嗽半天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，2023年10月有支原体感染，给予口服阿奇霉素3周，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.6℃，呼吸23次/分，规则，脉搏120次/分，规则，血压-/-mmHg，体重20.5Kg ，身长123.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大,咽峡及扁桃体可见脓点 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率120次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽红，双侧扁桃体一度肿大，咽峡及扁桃体可见散在溃疡。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
6.辅助检查：2023-12-14  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阴性（-）；2023-12-15  尿液沉渣检查+分析:酮体 2+↑，尿比重 >=1.030↑；2023-12-16  血常规五分类+CRP:超敏C反应蛋白 68.15(mg/L)↑，红细胞计数 5.04(10^12/L)，血红蛋白浓度 140(g/L)，血小板计数 198(10^9/L)，淋巴细胞百分数 11.7(%)↓，中性粒细胞百分数 79.8(%)↑，嗜酸性粒细胞百分数 0.20(%)↓，淋巴细胞总数 1.72(10^9/L)，中性粒细胞总数 11.77(10^9/L)↑，白细胞计数 14.74(10^9/L)↑；2023-12-16  呼吸道病毒6项+肺炎支原体核酸检测:腺病毒核酸 阳性↑；2023-12-16 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。2023-12-15 双肾及肾血管彩超,肝、脾彩超,胃肠道彩超,肝脏右肋下1.1cm。脾门处副脾。目前腹腔内未见明显异常。双肾未见明显异常。双输尿管未见明显异常。


主诉：发热3天，咳嗽半天