平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江汉前进街办事处前进社区
主诉：阵咳3天，发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸23次/分，规则，脉搏91次/分，血压96/62mmHg，体重22Kg ，身长127.8cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及右侧肺部痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，右肺少许痰鸣音。    
6.辅助检查：2023.12.01：大智街卫生服务中心：血常规：WBC 6.33×10^9/L/L，NEU 72.14%，LYM 20.4%，RBC 4.48×10^12/L，Hb133 g/L，PLT 258×10^9/L。CRP:<5.0 mg/l。hs-crp：2.87mg/L，肺炎支原体IgM：弱阳性。。甲流抗原：阴性。2023.12.03：我院门诊：血气分析：pH 7.35，PaCO243.0 mmHg，PaO223.5 mmHg，SO2 37.3%，BE 1.4mmol/L，HCO3 24.2mmol/L，Na+ 139mmol/L，K+ 3.8mmol/L，Ca2+ 1.17mmol/L。2023-12-03 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,右肺肺炎。


主诉：阵咳3天，发热1天