平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市硚口六角亭街道民意社区民康大厦
主诉：持续发热伴阵咳6天，皮疹5天，双眼红4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温37.5℃，呼吸26次/分，规则，脉搏100次/分，血压80/59mmHg，体重18Kg ，身长110cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，有皮疹，背部、双臀部、双下肢可见红色皮疹，未突出皮面，抓痕，已结痂，无水肿，浅表淋巴结肿大，颈部可及约黄豆大小淋巴结，活动性可，无明显压痛，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇干红，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双眼结膜充血，无分泌物，唇干红，杨梅舌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未触及，背部、双臀部、双下肢、会阴部及肛门处可见红色片状皮疹，未突出皮面，压之可褪色，会阴部及肛门处可见脱皮，四肢活动可。    
6.辅助检查：2023.12.23武汉第一医院 血常规：WBC 12.08×10^9/L，NEU 70.9%，LYM 14.7%，Hb 127g/L，PLT 235×10^9/L。CRP 29.8mg/L。 我院门诊：2023-12-27  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 15.29(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 116(g/L)，血小板计数 420(10^9/L)，淋巴细胞百分数 18.2(%)↓，中性粒细胞百分数 69.5(%)↑，淋巴细胞总数 2.78(10^9/L)，中性粒细胞总数 10.63(10^9/L)↑；2023-12-27  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 56(mg/L)↑；2023-12-27  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:均为阴性；2023-12-27 胸部DR拍片(正侧位),两肺纹理增强。


主诉：持续发热伴阵咳6天，皮疹5天，双眼红4天