平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，既往有鼻炎病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重 3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸博奇路未来寓
主诉：阵发性咳嗽1月余，发热2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，既往有鼻炎病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.9℃，呼吸26次/分，规则，脉搏100次/分，规则，血压98/58mmHg，体重24Kg ，身长131cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率100次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
6.辅助检查：我院门诊，2023-12-08  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 7.7(mg/L)；2023-12-08  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 12.55(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 149(g/L)，血小板计数 161(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 21.7(%)↓，中性粒细胞百分数 70.3(%)，单核细胞百分数 7.9(%)，红细胞计数 5.07(10^12/L)；2023-12-08  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性，呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性，柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性，腺病毒抗体IgM 阴性，肺炎衣原体抗体IgM 阴性。2023-12-08 气管CT平扫（含体层成像及三维重建）,左肺下叶肺炎伴实变；喉、气管及主支气管腔内未见明显异物影。


主诉：阵发性咳嗽1月余，发热2天