平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，满月时注射疫苗体检发现心脏杂音，完善心脏彩超示室间隔缺损（5mm）。9月龄时剧烈喷射性呕吐、呻吟于武汉协和医院就诊，考虑心衰住院，心脏彩超提示扩张型心肌病伴心肌致密化不全，EF：30%，予地高辛、卡托普利、速尿、螺内酯、强的松、左卡尼汀、能气朗及维生素B口服，2023年起逐渐停药，目前仍在口服卡托普利、左卡尼汀、维生素B。2021-12月因“间断右下肢可疑抽搐1月”于我院神经内科住院，抽搐表现为右下肢僵直，右足内翻，持续几秒恢复正常，随后再次右下肢僵直，右足内翻，反复发作，持续几分钟至1小时不能，发作期间神志清楚，面色正常，稍烦吵，无发热，无吐泻，数天发作1次，多为晨起后或晚上入睡前。家长后自行前往北京大学第一医院就诊，予奥卡西平口服至今（家长诉后再无抽搐发作）。2021年开始口服MCT粉。2024-12-11至12-18因“有机酸血症(丙二酸血症),生长发育迟缓,扩张性心肌病[充血性心肌病],急性支气管炎,肌张力障碍”于我科住院治疗         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2900g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头较同龄儿迟，家长未能描述具体时间        坐较同龄儿迟，家长未能描述具体时间       走走路姿势异常     萌牙牙列稍不齐                        说话时间2岁左右    智力发育迟缓        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市硚口解放大道
主诉：阵咳5天，发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，满月时注射疫苗体检发现心脏杂音，完善心脏彩超示室间隔缺损（5mm）。9月龄时剧烈喷射性呕吐、呻吟于武汉协和医院就诊，考虑心衰住院，心脏彩超提示扩张型心肌病伴心肌致密化不全，EF：30%，予地高辛、卡托普利、速尿、螺内酯、强的松、左卡尼汀、能气朗及维生素B口服，2023年起逐渐停药，目前仍在口服卡托普利、左卡尼汀、维生素B。2021-12月因“间断右下肢可疑抽搐1月”于我院神经内科住院，抽搐表现为右下肢僵直，右足内翻，持续几秒恢复正常，随后再次右下肢僵直，右足内翻，反复发作，持续几分钟至1小时不能，发作期间神志清楚，面色正常，稍烦吵，无发热，无吐泻，数天发作1次，多为晨起后或晚上入睡前。家长后自行前往北京大学第一医院就诊，予奥卡西平口服至今（家长诉后再无抽搐发作）。2021年开始口服MCT粉。2024-12-11至12-18因“有机酸血症(丙二酸血症),生长发育迟缓,扩张性心肌病[充血性心肌病],急性支气管炎,肌张力障碍”于我科住院治疗，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.8℃，呼吸20次/分，规则，脉搏102次/分，规则，血压106/60mmHg，体重15.5Kg ，身长101.5cm，发育不良，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率102次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清清楚，呼吸平稳，咽红，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。
6.辅助检查：我院门诊2024-12-19血气分析：pH7.533，PaCO2 25.9mmHg，PaO2 47.2mmHg，SO2 84.1%，BE 0.2mmol/L，HCO3 21.8mmol/L，Na+ 138mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Ca2+ 1.2mmol/L。


主诉：阵咳5天，发热1天