平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：爷爷患有高血压；爸爸及哥哥均有过敏性鼻炎           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省宜昌市宜都市陆城街道城乡路
主诉：阵咳20余天，精神反应差1天余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸46次/分，规则，脉搏161次/分，血压97/66mmHg，体重4.6Kg ，身长53cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门前囟平软，约为1.0cm*1.0cm，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽无充血，扁桃体未发育，呼吸音粗，可闻及双肺部散在干啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，哭吵不安，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音，全身未见花斑纹，CRT 2S。
6.辅助检查：外院：宜昌市中心人民医院：2023-12-12  肺部CT提示肺部散在炎性改变；2023-12-15  心脏彩超提示心房水平异常分流；2023-12-16  甲流核酸 阳性；H3N2病毒核酸 阳性；肺炎链球菌 阳性；表皮葡萄球菌 阳性；百日咳杆菌 阳性；抗“O” 101IU/mL；2023-12-16  心电图：窦性心动过速；2023-12-24  肺部CT提示：双肺纹理稍增多，双肺可见模糊小斑片状密度增高影。气管及左右主支气管通畅，纵膈未见肿大淋巴结，上肺感染；


主诉：阵咳20余天，精神反应差1天余