平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2024.10.3至10.7日因支气管肺炎于潢川县人民医院住院治疗，好转出院；2024.11.12至11.16因持续发热伴阵咳4天，考虑诊断：支气管肺炎,鼻炎,呼吸道合胞病毒感染,乳酸脱氢酶升高，治愈后出院         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3100g        出生情况：早产，孕40+2周       窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史：近期患儿妈妈有肺炎住院病史
河南省信阳市潢川县定城街道嘉鑫公寓
主诉：发热伴阵咳1周
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2024.10.3至10.7日因支气管肺炎于潢川县人民医院住院治疗，好转出院；2024.11.12至11.16因持续发热伴阵咳4天，考虑诊断：支气管肺炎,鼻炎,呼吸道合胞病毒感染,乳酸脱氢酶升高，治愈后出院，外伤史：否认外伤史，过敏史：小儿豉翘清热颗粒(同贝)
4.体格检查：体温36.6℃，呼吸28次/分，规则，脉搏114次/分，规则，血压-/-mmHg，体重15.5Kg ，身长103.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，可闻及肺部痰鸣音及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率114次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，未见吸气性三凹征，咽充血，双侧扁桃体II度，双肺可及痰鸣音及少许哮鸣音，腹软，未及腹部包块。    
6.辅助检查：潢川县人民医院 2024.12.25 肺部CT 两肺炎症，建议酌情复查或进一步检查。2024-12-25  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.85(10^9/L)，血红蛋白浓度 134(g/L)，血小板计数 273(10^9/L)，淋巴细胞百分数 42.5(%)，中性粒细胞百分数 46.9(%)，淋巴细胞总数 2.91(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.21(10^9/L)，红细胞计数 4.92(10^12/L)；CRP：0.1mg/L。2024-12-20 流感病毒抗原均阴性。


主诉：发热伴阵咳1周