平时健康情况:一般                疾病史:既往过敏性鼻炎             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2800g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸劳动街办事处惠济路
主诉：持续发热6天，鼻塞2天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，既往过敏性鼻炎。
4.体格检查：体温37.3℃，呼吸25次/分（规则），脉搏112次/分（规则），血压102/58mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结肿大，最大一枚约1.5*1.5cm，质软，无压痛，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心界正常,心率112次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏右肋下1cm，质地软，脾脏左肋下1cm，质地软,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：1.我院2023-12-18 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,左肺炎性改变。2023-12-14  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 6(mg/L)；2023-12-14  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 13.03(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 132(g/L)，血小板计数 173(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 9.8(%)↓，中性粒细胞百分数 85.6(%)↑，淋巴细胞总数 1.28(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 11.15(10^9/L)↑，红细胞计数 4.67(10^12/L)；2023-12-14  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阴性（-）；2023-12-16  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 86(mg/L)↑；2023-12-16  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 12.69(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 135(g/L)，血小板计数 156(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 10.5(%)↓，中性粒细胞百分数 86.1(%)↑，淋巴细胞总数 1.33(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 10.93(10^9/L)↑，红细胞计数 4.65(10^12/L)；2023-12-17  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 86(mg/L)↑；2023-12-17  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 10.66(10^9/L)，血红蛋白浓度 118(g/L)↓，血小板计数 144(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 17.6(%)↓，中性粒细胞百分数 77.2(%)↑，淋巴细胞总数 1.88(10^9/L)，中性粒细胞总数 8.23(10^9/L)↑，红细胞计数 4.15(10^12/L)↓；2023-12-18  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 73(mg/L)↑；2023-12-18  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 7.39(10^9/L)，血红蛋白浓度 129(g/L)，血小板计数 115(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 28.8(%)，中性粒细胞百分数 64.7(%)，淋巴细胞总数 2.13(10^9/L)，中性粒细胞总数 4.78(10^9/L)，红细胞计数 4.55(10^12/L)；2023-12-18  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性（+）↑，呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正                        常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：脉象(3岁以上)数。
    中医辨证:风热之邪，侵犯肺咽。邪在卫表，卫气不畅，则致发热较重、恶风、微有汗出；风热之邪上扰，则头痛；热邪客于肺卫，肺气失宣，则致鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽；咽喉为肺胃之门户，风热上乘咽喉，则致咽喉肿痛。


主诉：持续发热6天，鼻塞2天