平时健康情况:一般          疾病史:既往有中央型房间隔缺损（卵圆孔型）病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第4胎     第4产 异常情况无       出生时体重3600g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史，其姐姐近期有咳嗽表现
湖北省黄冈市蕲春县大同镇车门村
主诉：咳嗽半月，伴发热、呕吐、腹泻1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：既往有中央型房间隔缺损（卵圆孔型）病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温39.5℃，呼吸30次/分，规则，脉搏132次/分，规则，血压-/-mmHg，体重12Kg ，身长79cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红，干燥，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率132次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏触诊不满意，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏触诊不满意，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：皮肤干燥，弹性一般，眼窝稍凹陷，咽充血，双侧呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音，腹软，肠鸣音活跃。    
6.辅助检查：蕲春县第二人民医院 2023-12-14 胸部CT：支气管肺炎。12-20血常规：WBC 31.24*10^9/L，N20.0%，L79.2%，Hb 131g/L，PLT 320*10^9/L，超敏CRP 1.0mg/L，CRP ＜10.0mg/L。 


主诉：咳嗽半月，伴发热、呕吐、腹泻1天