平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第4胎     第2产 异常情况无       出生时体重 3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头不稳        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠较差            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省鄂州市鄂城凤凰街道金色港湾
主诉：咳嗽4天，发热2天，腹泻1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37℃，呼吸42次/分，规则，脉搏118次/分，--体重6Kg ，身长60cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭合描述：0.5cm*0.5cm，平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽充血，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及啰音，腹软，压痛反跳痛不能配合。    
6.辅助检查：武汉儿童医院 2022-12-19  我院门诊：C反应蛋白 <1(mg/L)；血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 13.95(10^9/L)，血红蛋白浓度 151.0(g/L)，血小板计数 387.0(10^9/L)，淋巴细胞百分数 67.1(%)，中性粒细胞百分数 16.9(%)，单核细胞百分数 15.1(%)，红细胞计数 5.38(10^12/L)。血气分析：PH 7.386，pCO2 45.1 mmHg，pO2 41.4 mmHg，tHB 10.9g/dl，sO2 87.8%，Hct 33.5%，K+ 4.9 mmmol/L，Na+ 136 mmmol/L，Ca++ 1.30 mmmol/L，CL- 101 mmmol/L，Lac 1.2 mmmol/L，Glu 5.3 mmmol/L，ABE 1.6 mmmol/L，SBE 2.0 mmmol/L HCO3- 27 mmmol/L，SBC 25.7 mmmol/L Ca 1.29 mmmol/L，Anio1阴离子间隙 8.4 mmmol/L，Anio1含K+的阴离子间隙 13.3 mmmol/L。  


主诉：咳嗽4天，发热2天，腹泻1天