平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产   异常情况无       出生时体重3200g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：混合喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸塔子湖街办事处星悦城
主诉：发热伴阵咳3天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,2022年8月于武汉市中心医院后湖院区行包皮环切术,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温38.6℃，呼吸20次/分（规则），脉搏134次/分（规则），血压117/64mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，右侧淋巴结可触及约3*4cm肿大淋巴结，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，可见脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率134次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白，脉象(3岁以上)浮、数
6.辅助检查：1.2023年12月31日武汉儿童医院血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 9.63(10^9/L)，血红蛋白浓度 121(g/L)↓，血小板计数 225(10^9/L)，淋巴细胞百分数 18.9(%)↓，中性粒细胞百分数 69.8(%)，红细胞计数 4.50(10^12/L)；2023-12-31 末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 47(mg/L)↑；2023-12-30 卓正医疗 呼吸病病原检测示腺病毒抗原 弱阳性。2.2023年12月27日武汉儿童医院胸/肺部CT平扫（含体层成像）,右肺肺炎（少许）。胸腺内部稍低密度影，建议必要时增强检查。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正                        常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：脉象(3岁以上)浮、数。
    中医辨证:风热邪毒从口鼻耳入，咽喉首当其冲，热毒搏结于喉，气血壅滞导致本病
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫未固，冷暖不能自调，易受外邪侵袭而发病。风寒之邪，由口鼻或皮毛而入，束于肌表，郁于腠理，寒主收引，致使肌肤闭郁，卫阳不得宣发，导致发热、恶寒、无汗；寒邪束肺，肺气失宣，气道不利，则致鼻塞、流涕、咳嗽。


主诉：发热伴阵咳3天