平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第4胎     第2产 异常情况无       出生时体重3200g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸大集街道天鹅湖大道国创青云
主诉：诊断“幼年型皮肌炎”3月，间断咳嗽1月
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸20次/分，规则，脉搏88次/分，血压99/65mmHg，体重14Kg ，身长98.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，有皮疹，颜面部可见少许紫红色皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，左下肺可闻及肺部湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：精神可，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，无下蹲受限，高春征、后滴征及Gower征均阴性    
6.辅助检查：我院门诊：2024-12-04  血液分析五分类+hsCRP+SAA测定(末梢血):超敏C反应蛋白 <0.20(mg/L)，白细胞计数 14.71(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 161(g/L)↑，血小板计数 410(10^9/L)，中性粒细胞百分数 64.4(%)↑，单核细胞百分数 6.5(%)，血清淀粉样蛋白A 3.3(mg/L)；2024-12-04 胸部DR拍片(正侧位),两肺纹理增强。


主诉：诊断“幼年型皮肌炎”3月，间断咳嗽1月