平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，患儿确诊“脑瘫”，现规律服用德巴金 3mL，一天2次         传染病史：否认传染病史
出生史：第不详胎     第不详产 异常情况无       出生时体重 不详g        出生情况：不详      窒息不详                    出产情况：不详        母孕期情况：不详      喂养史：不详        母乳期营养及健康：不详        生长发育史：抬头不稳        坐不稳     走不稳     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育迟缓        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市武昌粮道街办事处花园山
主诉：发热伴咳嗽4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，患儿确诊“脑瘫”，现规律服用德巴金 3mL，一天2次，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸22次/分，规则，脉搏94次/分，规则，血压111/71mmHg，体重21.5Kg ，身长125.0cm，发育不良，营养不良，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及右侧肺部湿啰音，心前区无隆起，心率94次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。
6.辅助检查：暂无


主诉：发热伴咳嗽4天