平时健康情况:一般          疾病史:近1月来反复鼻塞、流脓涕病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3600g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省襄阳市枣阳市吴店镇白水源小区
主诉：发热、呕吐2天；
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：近1月来反复鼻塞、流脓涕病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/分，规则，脉搏95次/分，规则，血压84/61mmHg，体重21Kg ，身长117.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，较大者直径约1*3cm，质软，无明显压痛，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率95次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，剑突下及左下腹压痛压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，精神反应可，双侧外耳道可见黄褐色分泌物附着，双侧耳廓无明显牵拉痛，双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，较大者直径约1*3cm，质软，无明显压痛，咽充血、双侧扁桃体II度肿大，上未见分泌物附着，双侧鼻腔可见大量黄脓涕，腹软，剑突下及左下腹压痛，无反跳痛，四肢正常无皮疹。    
6.辅助检查：枣阳市第一人民医院 2024.12.09血常规：48.96×10*9/L，N93.1%，L1.6%，RBC×10*12/L，HGB125g/L，CRP 28mg/L。心肌二项：肌钙蛋白0.006ng/ml，肌红蛋白27.4ng/ml。降钙素原 1.6ng/ml。肝功能正常。心肌酶：乳酸脱氢酶398U/L。肾功能正常。电解质 钠离子 133.4mmol/L，其余项正常。血糖正常。血清淀粉样蛋白：167.73mg/L。


主诉：发热、呕吐2天；