平时健康情况:一般                疾病史:9月感染肺炎支原体，口服阿奇霉素4周             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000 g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉南区纱帽街道汉南天地
主诉：咳嗽3周，腿痛伴乏力1周，发热4天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，9月感染肺炎支原体，口服阿奇霉素4周。
4.体格检查：体温36℃，呼吸27次/分（规则），脉搏112次/分（规则），血压87/66mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心界正常,心率112次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,   / 脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：我院门诊：2023-11-26  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 1.66(mg/L)；2023-11-26  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.88(10^9/L)，血红蛋白浓度 130(g/L)，血小板计数 178(10^9/L)，淋巴细胞百分数 34.5(%)，中性粒细胞百分数 52.0(%)，单核细胞百分数 13.3(%)↑，嗜酸性粒细胞百分数 0.20(%)↓，嗜碱性粒细胞百分数 0.00(%)，淋巴细胞总数 2.03(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.06(10^9/L)，单核细胞总数 0.78(10^9/L)，嗜酸性粒细胞总数 0.01(10^9/L)↓，红细胞计数 4.37(10^12/L)；2023-11-26  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性↑；2023-12-01  血清电解质6项（K 、Na、Cl、Ca、Mg、P)测定:钾 3.77(mmol/L)，钙 2.19(mmol/L)；2023-12-01  血清肾功能3项 (BUN、Cr、UA)测定:肌酐 40.4(μmol/L)；2023-12-01  血清肝功能9项测定:丙氨酸氨基转移酶 12(U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶 72(U/L)↑；2023-12-01  血清心肌酶谱测定（无AST):肌酸激酶同工酶-MB 38(U/L)↑，肌酸激酶 851(U/L)↑；2023-11-27 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,两肺纹理增强、模糊，双肺通气欠均匀。2023-12-01 心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心律;轻度ST段抬高改变（提室早期心肌复极异常），建议复查 ;QT离散度：49ms（参考范围0-70ms）
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部正常，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：   / 脉象(3岁以上)数
    中医辨证:风热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风热闭肺型因风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。


主诉：咳嗽3周，腿痛伴乏力1周，发热4天