平时健康情况：一般
出生史:第2胎  第2产 有一姐姐14岁因"骨肉瘤"去世            出生时体重:3000g   出生情况:足月    窒息无     出产情况:剖腹产        母孕期情况:好         喂养史:母乳喂养      母乳期营养及健康:好         生长发育史:抬头3月  独坐6月  独走12月   萌牙4月                       开口说话12月       其他病前生长发育基本正常        生活方式:饮食正常     睡眠正常                其他异常习惯：无
        父母婚配:非近亲          家庭成员传染病史:否认有家族遗传史        遗传、代谢史:否认有家族遗传史        家庭成员类似病史:否认家族成员类似病史
湖南省张家界市慈利县东岳观镇东市居委会
主诉：脑炎后运动、认知、语言倒退8月余
3.既往史：平时健康情况：一般， 疾病史：无，无过敏史，2023-3-22被流浪狗咬伤左侧面部，2023-3-23因左侧面部被狗咬伤曾在常德市第一人民医院行伤口清创术+皮瓣转移术。
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸30次/分，规则，脉搏130次/分，血压113/72mmHg。神志模糊 ，身长104.0cm，发育中等，营养正常，查体不合作，全身皮肤粘膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，听诊双肺呼吸音粗，心律整齐，心音正常，无心脏杂音，触诊全腹柔软，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形。
5.专科情况：神志模糊，反应差，觉醒状态，无意识内容，追声追视差，不能找亲人，无明确发音，四肢偶有不自主抖动，竖头不稳，拉坐头稍滞后，不能翻身，双肘轻屈曲，双拇指内收、无主动抓握，不能独坐，无侧方保护性反射，扶站双足尖足，四肢肌力不能配合，颈背部及四肢肌张力增高、内收肌紧张，双踝肌张力3级，双足下垂，腹壁反射存在，双侧膝腱反射亢进，踝阵挛阳性。
6.辅助检查：一 影像学检查：湘雅二医院2023-04-19 湘雅二医院 头部CT示：右侧枕叶小片状少低密度灶，性质待定，鼻中隔偏曲，双侧筛窦及左侧上颌窦慢性炎症改变。2023-04-19 湘雅二医院 头部及全脊髓MRI平扫+增强示：脑干、双侧丘脑、颈髓及上段胸髓弥漫异常信号，性质待定：脱髓鞘病变（ADEM）？自身免疫性炎症？其他？双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，左侧中耳乳突炎。2023-05-07 湘雅二医院 头颅+全脊髓MRI平扫+增强+DWI：1.脑干、双侧丘脑病变较前吸收，双侧额叶大脑镰旁皮质、双侧颞叶腹内侧、海马、基底节区灰质、岛叶弥漫多发对称性异常信号。2.颈髓及上段胸髓弥漫异常信号范围较前缩小，脊髓肿胀较前减轻，脊膜强化较前减轻，余况同前。2023-05-26 湘雅二医院 头部平扫+增强+DWI：1.脑干、双侧丘脑病变大致同前。2.双侧额叶大脑镰旁皮质、双侧颞叶腹内侧、海马、基底节区灰质、岛叶弥漫多发对称性异常信号变化较前不明显，小脑半球新发病变，脑萎缩较前明显，性质待定，自身免疫性脑炎？其他？ 3.双侧筛窦、蝶窦黏膜较前增厚，左侧中耳乳突炎较前吸收。2023-05-26 湘雅二医院 MR胸椎平扫+增强大致正常。2023-06-27 湘雅二医院 颅脑核磁平扫+DWI：1.脑干、双侧丘脑病变较前范围稍减少，弥散受限较前稍减轻，考虑治疗后改变；2.原双侧额叶大脑镰旁皮质、双侧颞叶腹内侧、海马、基底节区灰质、岛叶、小脑半球多发病变，信号较前减低，弥散受限较前稍减轻，考虑治疗后改变，脑萎缩较前明显；3.双侧筛窦、蝶窦黏膜较前曾浩，左侧中耳乳突炎较前增多。武汉儿童医院：2023-10-10 颅脑MRI平扫,双侧大脑半球及小脑脑沟增宽；双侧脑室及三脑室扩大，室周间质水肿；脑桥异常信号，请结合临床。2023-12-05 颅脑MRI平扫+DWI,双侧大脑半球及小脑脑沟增宽；双侧脑室及三脑室扩大，室周间质水肿，大致同前（2023-10-9）；脑桥T2序列稍高信号影，大致同前。二、神经电生理检查：2023-04-19 湘雅二医院 脑电图示：1.昏迷状态下：全脑2~4Hzδ慢波活动背景，2.全脑大量1~2Hzδ慢波发放；2.睡眠分期不确定，可见少量睡眠纺锤。2023-04-19 湘雅二医院 脑电图示：1.意识障碍状态下全脑弥漫性1~3Hz慢波活动发放 2.睡眠分期不确定，可将少量睡眠纺锤波。2023-05-18 湘雅二医院 脑电图示：异常脑电图/脑地形图：昏迷状态下：1.全脑弥漫性0.6~1.5Hzδ慢波发放，2.双侧前头部（额极、额、额中线区为著）偶见慢波、尖样慢波；3.睡眠EEG分期不确定，未见睡眠纺锤等睡眠期波形。2023-09-24 武汉儿童医院 视频脑电图加肌电图监测(2小时),异常脑电图，睡眠期 醒觉状态 较弥漫性 慢波夹杂 多灶性 较多量 棘波 尖波 棘慢波 慢波 多棘慢波  双侧前头部突出，睡眠期著监测到3次局灶性发作。2023-09-24 武汉儿童医院 脑干听觉诱发电位（双侧BAEP）,双耳侧BAEP异常。上肢体感诱发电位(双侧SEP),双侧大脑半球SEP异常。视诱发电位(双侧VEP),双眼侧P100波峰潜伏期延长。2023-10-10 武汉儿童医院 视频脑电图加肌电图监测(2小时),异常脑电图背景为弥漫性慢波活动，清醒期 睡眠期  多灶性 较多量  棘波 尖波 尖形慢波；监测到5次局灶性发作。2023-10-24 武汉儿童医院 长程脑电图  背景为弥漫性δ θ波频段混合或节律，左侧慢波及节律性θ频段活动稍突出；睡眠期 清醒期 多灶性 较多量 慢波 复合快波 棘波 多棘波 棘慢波 慢波 尖慢波 多棘慢波 左侧顶、枕、后颞区突出 睡眠期著；监测到清醒期局灶性发作。2023-10-29 武汉儿童医院 视频脑电图加肌电图监测(4小时)(神经内科),异常脑电图背景为弥漫性慢波活动复合低波幅快波活动；清醒期 睡眠期  多灶性 稍多量  尖波 棘波 快波节律  左侧中央区稍突出；监测到各期5次局灶性发作；家长指认事件不伴相关异常放电。2023-11-21 视频脑电图加肌电图监测(2小时),异常脑电图背景为弥漫性慢波活动，左侧导联以左侧颞区稍突出；各期 多灶性 稍多量 棘波 尖波 多棘波 尖慢波 棘慢波 多棘慢波 快波节律，左侧导联明显，左侧中后颞、中线区快波节律明显；家长指认事件未见相关异常改变。2023-12-20 我院床边心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,儿科心电图分析：窦性心动过速;低钾,请结合临床;QT离散度：19ms（参考范围0-70ms）；三、脑脊液及抗体检测：2023-04-19 湘雅二医院 腰穿脑脊液常规：细胞总数171*10~6/L，白细胞118*10~6/L，单个核细胞0.65，多个核细胞0.34，潘迪氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白定量840mg/L，葡萄糖3.92mmol/L，氯化物125.8mmol/L；单纯疱疹病毒1行DNA检查阴性；脑脊液病原微学微生物宏基因未检出致病菌；脑脊液+血清：寡克隆区带阳性、血脑屏障功能异常、有IgA、IgM鞘内合成，自身免疫性脑炎抗体六项、中枢神经系统脱髓鞘疾病抗体三项均阴性；血培养、脑脊液培养、神经元抗原谱抗体均阴性。2023-05-04 湘雅二医院 腰穿脑脊液常规：细胞总数710*10~6/L，白细胞62*10~6/L，单个核细胞42/62，多个核细胞20/62，潘迪氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白定量1181mg/L，葡萄糖及氯化物正常。2023-05-15 湘雅二医院 腰穿脑脊液常规：细胞总数12*10~6/L，白细胞8*10~6/L，单个核细胞6/8，多个核细胞2/8，潘迪氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白定量928mg/L，葡萄糖及氯化物大致正常；脑脊液+血清脱髓鞘抗体4项均阴性。2023-05-28 湘雅二医院 腰穿脑脊液常规：细胞总数6*10~6/L，白细胞0*10~6/L；脑脊液生化：蛋白定量619mg/L，葡萄糖及氯化物正常。2023-06-01 湘雅二医院 自身免疫性脑炎抗体谱28项（血清+脑脊液）及TAP均阴性。2023-06-12 湘雅二医院 脑脊液常规：细胞总数170*10~6/L，白细胞458*10~6/L；单个核细胞4/4，多个核细胞0/4，潘迪氏试验（+）；脑脊液生化：蛋白定量458mg/L，葡萄糖及氯化物正常。2023-10-12 武汉儿童医院 脑脊液常规分析:颜色 无色，透明度 透明，红细胞计数 1000(10^6/L)；脑脊液墨汁染色:墨汁染色 阴性；2023-10-12  脑脊液生化3项(CL,GLU,TPC):脑脊液葡萄糖 4.24(mmol/L)↑；脑脊液病毒DNA测定(5项)(外送康圣达):阴性。四、血常规及生化检查：2023-10-11 我院丙戊酸血药浓度监测(色谱法):丙戊酸血药浓度监测(色谱法) 74.10(ug/ml)；2023-10-11 左乙拉西坦血药浓度监测(色谱法):左乙拉西坦血药浓度监测(色谱法) 29.76(ug/ml)；2023-10-11 血浆乳酸(LAC)+血氨(AMON)测定:正常。2023-12-21  呼吸道标本真菌培养鉴定及药敏试验:培养结果 培养七天未检出真菌；2023-12-21 超敏C反应蛋白 6.06(mg/L)↑；降钙素原 0.210(ng/ml)↑；血清心肌酶谱测定（无AST):乳酸脱氢酶 340(U/L)↑，肌酸激酶同工酶-MB 41(U/L)↑，肌酸激酶 221(U/L)↑；血清肾功能5项（BUN、Cr、UA、Cys-C、RBP)测定:尿酸 107.0(μmol/L)↓； 血清肝功能9项测定:丙氨酸氨基转移酶 33(U/L)↑，总蛋白 51.3(g/L)↓，白蛋白 37.0(g/L)↓，球蛋白 14.3(g/L)↓，前白蛋白 168.0(mg/L)↓，r-谷氨酰转肽酶 86(U/L)↑；血液分析五分类（血常规)（静脉血）:白细胞计数 24.99(10^9/L)↑，血小板计数 155(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 6.5(%)↓，中性粒细胞百分数 83.5(%)↑，淋巴细胞总数 1.63(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 20.85(10^9/L)↑，单核细胞总数 2.42(10^9/L)↑，红细胞体积分布宽度-SD 49.5(fL)↑，血小板压积 0.169(%)↓；呼吸道病毒6项+肺炎支原体核酸检测: 阴性；电解质未见明显异常。五、其他检查：2023-12-10 我院心脏彩超＋左心功能测定,床旁彩色多普勒超声检查(彩超)(心脏超声室)：心脏结构、形态、瓣膜活动未见明显异常，左室功能正常。膀胱随机尿量测定：64ml。2023-11-16 我院膀胱(充盈)彩超检查,输尿管彩超(双侧),双肾及肾血管彩超,右肾盂充盈。双肾测值较同龄儿偏大，结合临床。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱未见明显异常。2023-12-06 我院肝、脾彩超,床旁彩色多普勒超声检查(彩超),肝脏稍大。脾脏未见明显异常。2023-12-04 我院上消化道碘水造影,上消化道碘水造影：食管：碘剂通过顺利，食管未见明显狭窄或扩张征象，管壁光整，柔软，舒缩功能良好。2023-09-23 武汉儿童医院 髋关节正位-外展位X光片~下肢正位/双侧X光片（*2）~胸部DR拍片(正侧位),双肺心膈未见明显异常。双下肢骨质疏松。双膝外翻。2023-11-10我院 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,双肺肺炎。右肺上叶支气管腔内异常密度影，炎性分泌物多考虑。2023-12-12 我院气管CT平扫（含体层成像及三维重建）,双肺肺炎，病灶较前（2023/11/10）部分吸收。气管下段、右主支气管及左肺上叶支气管管腔内异常密度影，分泌物多考虑。2023-12-20  我院人体成分分析：蛋白质正常；无机盐、脂肪缺乏。


主诉：脑炎后运动、认知、语言倒退8月余