平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重 3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市黄陂盘龙城经济开发区名流人和天地
主诉：阵咳半月余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸24次/分，规则，脉搏110次/分，规则，血压92/59mmHg，体重21Kg ，身长118.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，可闻及双侧肺部哮鸣音及痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率110次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，有，剑突下压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音，全腹柔软，剑突下压痛。    
6.辅助检查：同济医院 2024.12.23 胃肠道彩超：肠积气，余未见明显异常。血常规 WBC 3.42*10~9/L，RBC 4.71*10~12/L，HGB 133g/L，PLT  294*10~9/L，LYM%  56.3%，NEU% 30.6，NEU 1.05*10~9/L。CRP2.33 mg/L。我院门诊 2024-12-25  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 43.00(mg/L)↑；2024-12-25  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 16.15(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 134(g/L)，血小板计数 228(10^9/L)，淋巴细胞百分数 18.6(%)↓，中性粒细胞百分数 77.8(%)↑，嗜酸性粒细胞百分数 0.00(%)↓，中性粒细胞总数 12.57(10^9/L)↑，嗜酸性粒细胞总数 0.00(10^9/L)↓，红细胞计数 4.72(10^12/L)；2024-12-25  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:均 阴性（-）；2024-12-25 胸/肺部CT平扫（含体层成像）,双肺肺炎并部分肺实变。


主诉：阵咳半月余