平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：一般      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：一般        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸百步亭花园文卉苑
主诉：阵咳9天，双下肢抖动伴呼吸困难半天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.5℃，呼吸25次/分，规则，脉搏125次/分，血压102/65mmHg，体重25Kg ，身长137.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，精神反应一般，稍气促，未见吸气性三凹征，双肺可闻及痰鸣音，颈软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，CRT 3s，四肢肌力及肌张力正常。    
6.辅助检查：中部战区总医院 2024.12.28 肺部CT 左肺下叶炎症；我院急诊 2024-12-29 床边心电图检查(十二通道常规)+心电向量图,窦性心动过速;左心房高负荷？（请结合临床）;ST-T改变;长QTc间期;左心房异常型心电向量图;2024.12.29。2024.12.29 血气分析 PH 7.349，PCO2 44.1mmHg，PO2 35.9mmHg，sO2 61.7%，HCO3- 24.3mmol/L，SBE -1.5mmol/L，Na+ 143mmol/L，K+ 3.1mmol/L，iCa2+ 1.21mmol/L，Cl- 104mmol/L，Lac 6.2mmol/L，BG 5.5mmol/L。


主诉：阵咳9天，双下肢抖动伴呼吸困难半天