平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3450g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸百步亭花园怡康苑北区
主诉：咳嗽5天，持续发热4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.1℃，呼吸21次/分，规则，脉搏97次/分，血压106/67mmHg，体重26Kg ，身长136cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，咽充血，扁桃体I度肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许啰音。    
6.辅助检查：江岸区百步亭社区卫生服务中心 2023-12-25 血常规：WBC 6.25×10*9/L，N 71.10%，L 16.0%，RBC 4.86×10*12/L，HGB 128g/L，PLT 221×10*9/L。CRP 1.84mg/L。肺炎支原体IgM抗体阳性；2023-12-25 胸片：两肺未见异常。我院：2023-12-28  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.06(10^9/L)，血红蛋白浓度 133(g/L)，血小板计数 243(10^9/L)，淋巴细胞百分数 35.4(%)，中性粒细胞百分数 45.8(%)，淋巴细胞总数 1.79(10^9/L)，中性粒细胞总数 2.32(10^9/L)，单核细胞总数 0.93(10^9/L)↑，红细胞计数 4.81(10^12/L)；2023-12-28  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 2(mg/L)；2023-12-28  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阴性（-）；2023-12-28 胸/肺部CT平扫（含三维重建）：右肺上叶肺炎。


主诉：咳嗽5天，持续发热4天