平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，患儿今年7月份确诊“房间隔缺损（继发孔型）”         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重1400g        出生情况：早产，孕30+5周      窒息无                    出产情况：剖宫产母亲孕期子痫及羊水少        母孕期情况：其他，有妊娠期子痫      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：一般        生长发育史：抬头5月        坐不稳     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
河南省信阳市平桥天梯办事处红光村罗湾
主诉：阵咳2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，患儿今年7月份确诊“房间隔缺损（继发孔型）”，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.3℃，呼吸30次/分，规则，脉搏122次/分，血压-/-mmHg，体重6Kg ，身长64cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及左侧肺部痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，双肺呼吸音粗，可闻及左侧肺部痰鸣音，末梢暖，四肢正常。    
6.辅助检查：信阳市妇幼保健院 12-11 WBC13.25×10*9/L，N7.55×10*9/L，L4.68*10^9/L，RBC5.0×10*12/L，HGB121g/L，PLT 401×10*9/L。CRP 14.52mg/L、 胸片： 右肺纹理增多、紊乱、模糊； 


主诉：阵咳2天