平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，出生后完善心脏彩超示先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部型），门诊规律复查；自出生后有右眼睑下垂，规律复诊；         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3050g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市黄州赤壁街道体育路君城花园
主诉：阵咳3天，间断喘息2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，出生后完善心脏彩超示先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部型），门诊规律复查；自出生后有右眼睑下垂，规律复诊；，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.6℃，呼吸24次/分，规则，脉搏93次/分，血压-/-mmHg，体重11Kg ，身长85.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，右眼睑下垂，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部哮鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及，心前区可闻及3/6级收缩期杂音。，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，精神反应可，右侧眼睑下垂，咽充血，双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，心音有力，律齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，无明显压痛，四肢末梢温暖，活动度可。    
6.辅助检查：我院门诊：2024-12-02  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 11.01(10^9/L)，血红蛋白浓度 130(g/L)，血小板计数 294(10^9/L)，淋巴细胞百分数 40.7(%)，中性粒细胞百分数 50.2(%)，红细胞计数 4.77(10^12/L)；2024-12-02  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 15.79(mg/L)↑；同济医院：2024.9.26 心脏彩超：先天性心脏病 室间隔缺损 （膜周部型）；


主诉：阵咳3天，间断喘息2天