平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2023.11.20-2023.11.22因“迷走神经反射性晕厥”在中国人民解放军总部战区总医院神经内科住院治疗         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重 3150g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：有遗传病及代谢性疾病，其母患有肾病综合征，现在治疗中           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸后湖街办事处建设新村
主诉：四肢肌肉疼痛20余天，加重1周
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2023.11.20-2023.11.22因“迷走神经反射性晕厥”在中国人民解放军总部战区总医院神经内科住院治疗，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37℃，呼吸18次/分，规则，脉搏80次/分，血压135/96mmHg，体重48.5Kg ，身长172cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，呼吸音粗，肺部未闻及啰音，无皮疹，四肢关节无明显肿胀，活动受限，按压后疼痛明显，双侧“4”字征阴性。双侧膝反射正常。左上肢肌力下降，约3—级，其余肢体肌力正常。    
6.辅助检查：2023.11.09于中国人民解放军中部战区总医院骨科门诊：1、左胫骨结节透亮线状影，考虑奥许氏病后遗改变；2、左肩关节骨质未见明显异常。肌电图未见明显异常。2023-11-14胸部CT示：未见明显异常。2023-11-20心电图示：窦性心律不齐。2023-11-21心脏彩超示：未见异常。2023.12.01于同济医院完善核磁共振示：左小腿改变多考虑肌病可能，请结合临床。右侧小腿周围肌群及肌筋膜长T2信号灶，多考虑为肌病可能，建议结合临床相关检查。


主诉：四肢肌肉疼痛20余天，加重1周