平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，既往有先天性心脏病（室间隔缺损）病史，未治疗。         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3500 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省随州市曾都东城办事处帝明世家
主诉：咳嗽半月余。
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，既往有先天性心脏病（室间隔缺损）病史，未治疗。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸17次/分，规则，脉搏98次/分，血压90/62mmHg，体重22.5Kg ，身长115.7cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及，胸骨左缘3、4肋间，时期:收缩期，性质:吹风样，强度:3/6级，传导:向四周传导心脏杂音，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，精神尚可，咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。    
6.辅助检查：血常规：随州市中心医院 2023.12.11 WBC22.8×10*9/L，N13.92×10*9/L，L35.70%，RBC4.88×10*12/L，HGB129g/L，PLT 361×10*9/L。CRP 4.58mg/L。CT：随州市中心医院 2023.12.5提示：支气管炎。2023.11.27随州市妇幼保健院肺炎支原体抗体:弱阳性。2023-12-13 我院门诊心脏彩超＋左心功能测定,室壁运动分析(彩超),先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部，瘤样）二尖瓣微少量反流左室节段及整体收缩功能正常。


主诉：咳嗽半月余。