平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：爸爸、妈妈感冒
湖北省武汉市洪山青菱街道万科金色城市地块
主诉：持续发热伴咳嗽5天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸20次/分，规则，脉搏95次/分，规则，血压89/51mmHg，体重19Kg ，身长118cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，右侧呼吸音低，可闻及双侧肺部湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率95次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，可闻及湿啰音    
6.辅助检查：武汉科技大学附属老年病医院 2023-12-07 呼吸道病毒核酸六项 呼吸道合胞病毒RNA （-）；甲流病毒RNA （-）；乙流病毒RNA （-）；腺病毒核酸 （-）；副流感病毒Ⅰ型核酸 （-）；副流感病毒Ⅲ型核酸；甲流、乙流抗原（-）；支原体、衣原体IgM 抗体 阴性；血常规 WBC 4.84*10~9/L，RBC 4.74*10~12/L，HGB 129g/L，PLT  153*10~9/L，LYM%  18.6%，NEU% 74.1%，NEU 3.99*10~9/L，hsCRP 12.54mg/L。2023-12-07 胸部平片 右上肺炎；2023-12-08 胸部CT 右肺肺炎，部分实变；2023-12-05 腹部彩超 腹腔少量积液；


主诉：持续发热伴咳嗽5天