平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3300g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：人工喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市新洲阳逻街道国瑞新港
主诉：阵发性咳嗽6天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温37.4℃，呼吸24次/分（规则），脉搏110次/分（规则），血压110/60mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率110次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白, 脉象(3岁以上)浮
6.辅助检查：1.本院门诊：2023-12-03  血液分析五分类:白细胞计数 5.29(10^9/L)，血红蛋白浓度 133(g/L)，血小板计数 238(10^9/L)，淋巴细胞百分数 22.3(%)，中性粒细胞百分数 63.3(%)，单核细胞百分数 12.9(%)↑，嗜碱性粒细胞百分数 0.40(%)，淋巴细胞总数 1.18(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 3.35(10^9/L)，单核细胞总数 0.68(10^9/L)，红细胞计数 4.80(10^12/L)；2023-12-03  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阳性（+）↑；2023-12-02  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；2023-12-05 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,右肺肺炎，右肺上叶部分实变。2023-12-05 心电图检查：窦性心动过速;2023-12-02 胸部DR拍片(正侧位),右上肺肺炎。T-SPOT:已完善，未出报告。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊： 脉象(3岁以上)浮
    中医辨证:风寒闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风寒闭肺型因肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急； 卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清晰。


主诉：阵发性咳嗽6天