平时健康情况:良好          疾病史:既往有牛奶蛋白过敏，现已耐受，可正常饮食。无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3500g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌阳街道香澜水岸
主诉：阵咳伴间断发热11天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：既往有牛奶蛋白过敏，现已耐受，可正常饮食。无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：青霉素类
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸23次/分，规则，脉搏90次/分，规则，血压111/74mmHg，体重34.5Kg ，身长133cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，双肺闻及肺部湿罗音，心前区无隆起，心率90次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗糙，闻及湿罗音
6.辅助检查：本院：2023-12-11  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 11.19(10^9/L)，血红蛋白浓度 123(g/L)，血小板计数 293(10^9/L)，淋巴细胞百分数 17.8(%)↓，中性粒细胞百分数 77.1(%)↑；2023-12-11  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 17.2(mg/L)↑；2023-12-11  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:均阴性；2023-12-12 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,双肺肺炎，右肺上叶、左肺下叶部分肺实变；右肺上叶部分支气管扩张。今日我科血氧饱和度 97%。


主诉：阵咳伴间断发热11天