平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3000 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省天门市竟陵街道新城魅力风景湾
主诉：咳嗽4天，发热2天，呼吸困难半天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸35次/分，规则，脉搏脉搏次/分，血压107/75mmHg，体重15Kg ，身长身长cm，发育中等，营养一般，神志昏睡，色泽欠红润，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大1.5mm，瞳孔对光反射迟钝，唇欠红润，咽无法探查，扁桃体无法探查，呼吸音粗，可闻及双侧肺部干湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，气管插管及呼吸机辅助通气下呼吸稍促，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，四肢肌张力低。    
6.辅助检查：2022年12月23日床边胸片示胸壁、纵膈、颈部软组织广泛积气。双侧胸腔少量积液。


主诉：咳嗽4天，发热2天，呼吸困难半天