平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸花桥街办事处金色华府
主诉：咳嗽1周，发热3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.8℃，呼吸26次/分，规则，脉搏118次/分，血压98/80mmHg，体重21Kg ，身长126cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，双眼睑水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇樱红，咽充血，可见白色脓点，扁桃体双侧II°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，扁桃体II°肿大，可见白色脓点，呼吸音粗，未闻及双肺啰音，双手指端可见脱皮，可见轻度杨梅舌。    
6.辅助检查：我院门诊：2023-12-13  血液分析五分类）:白细胞计数 15.95(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 137(g/L)，血小板计数 235(10^9/L)，淋巴细胞百分数 15.5(%)↓，中性粒细胞百分数 73.8(%)↑，单核细胞百分数 10.5(%)，红细胞计数 4.98(10^12/L)；C反应蛋白 92(mg/L)↑；2023-12-13  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性（+）↑；2023-12-13  鼻咽拭流感病毒抗原检测流感病毒阴性。2023-12-13 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。


主诉：咳嗽1周，发热3天