平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省荆州市洪湖市沙口镇左张村
主诉：咳嗽20余天，加重伴持续发热2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：阿莫西林克拉维酸钾粉针
4.体格检查：体温39.3℃，呼吸25次/分，规则，脉搏130次/分，血压103/63mmHg，体重13.5Kg ，身长105.9cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及左侧肺部痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及左肺痰鸣音。    
6.辅助检查：2023.11.18：洪湖市人民医院：肺炎支原体IgM阳性。血常规：WBC8.65 ×10^9/L/L，NEU56.0 %，LYM33.9 %，RBC5.46 ×10^12/L，Hb 134g/L，PLT475 ×10^9/L。CRP:1.48 mg/l。X片：右下肺少许感染灶。我院：2023-12-11  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.42(10^9/L)，血红蛋白浓度 129(g/L)，血小板计数 339(10^9/L)，淋巴细胞百分数 33.8(%)，中性粒细胞百分数 57.7(%)，红细胞计数 5.33(10^12/L)；2023-12-11  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 6(mg/L)；2023-12-11 气管CT平扫（含体层成像及三维重建）,左肺下叶肺炎；喉、气管及主支气管腔内未见明显异物影。


主诉：咳嗽20余天，加重伴持续发热2天