平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第3胎     第3产 异常情况无       出生时体重3350 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉阳五里墩街办事处五丰里社区
主诉：发热4天，呕血2次
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温38.2℃，呼吸28次/分，规则，脉搏115次/分，规则，血压106/63mmHg，体重20Kg ，身长120.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽苍白，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇苍白，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率115次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，全腹压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应尚可，唇苍白，咽充血，扁桃体双侧II°肿大 ，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，面色苍白，全腹压痛。      
6.辅助检查：我院门诊2024-12-01  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 6.37(mg/L)↑；2024-12-01  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 7.42(10^9/L)，血小板压积 0.161(%)↓，血红蛋白浓度 117(g/L)↓，红细胞压积 36.5(%)↓，血小板计数 197(10^9/L)，淋巴细胞百分数 20.3(%)↓，单核细胞百分数 16.8(%)↑，淋巴细胞总数 1.51(10^9/L)↓，单核细胞总数 1.25(10^9/L)↑，嗜酸性粒细胞总数 0.01(10^9/L)↓，红细胞计数 4.13(10^12/L)↓；2024-12-01 胃肠道彩超,肠积气。血气分析大致正常。


主诉：发热4天，呕血2次