平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，患儿出生时有室间隔缺损，未予特殊处理         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3500g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头3月        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
河南省信阳市新县郭家河乡易道河
主诉：阵发性咳嗽12天
3.既往史：患儿既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，患儿出生时有室间隔缺损，未予特殊处理，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.9℃，呼吸32次/分，规则，脉搏128次/分，规则，血压-/-mmHg，体重9Kg，身长69cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭，平软，大小约0.5*0.5cm，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧未发育，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率128次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及心前区3/6级收缩期心脏杂音，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及右肺少许湿罗音，心率128次/分，心律齐，心音正常，可闻及心前区3/6级收缩期心脏杂音    
6.辅助检查：我院 2023-12-10  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 15.62(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 122(g/L)，血小板计数 411(10^9/L)，淋巴细胞百分数 54.9(%)，中性粒细胞百分数 32.4(%)，单核细胞百分数 5.1(%)，红细胞计数 4.85(10^12/L)；CRP正常；末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:阴性（-）；2023-12-10 胸部DR拍片(正侧位),右上肺炎。肺充血，心影饱满（左向右分流型先心病多考虑）。2023-12-10 室壁运动分析(彩超),心脏彩超＋左心功能测定,先天性心脏病：室间隔缺损（主动脉瓣下），房水平左向右分流：卵圆孔未闭或房间隔小缺损，三尖瓣少量反流，左室功能正常；


主诉：阵发性咳嗽12天