平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖常青花园新区街道管理委员会六村
主诉：阵咳9天，持续发热5天，
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：注射用苯唑西林钠
4.体格检查：体温37.4℃，呼吸23次/分，规则，脉搏80次/分，规则，血压93/57mmHg，体重19Kg ，身长117.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大，左侧扁桃体可见一脓点附着 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率80次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，精神反应可，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，左侧扁桃体可见脓点附着，双肺呼吸音粗，未闻及肺部啰音    
6.辅助检查：2024-12-04  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 21.00(mg/L)↑；2024-12-04  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 12.91(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 115(g/L)↓，血小板计数 338(10^9/L)，淋巴细胞百分数 19.1(%)↓，中性粒细胞百分数 72.7(%)↑，红细胞计数 4.60(10^12/L)；末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:均阴性（-）；2024-12-04 胸部DR拍片(正侧位),两肺纹理增强，双肺见斑片状高密度影，右肺为著，病灶部分融合，相邻心缘模糊。心影大小、形态在正常范围，右膈光整，左侧肋膈角圆钝。双肺肺炎。


主诉：阵咳9天，持续发热5天，