平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，有“过敏性鼻炎”病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3300g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌口街办事处奥林花园
主诉：发热伴咳嗽4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，有“过敏性鼻炎”病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢硫脒粉针剂(仙力素)
4.体格检查：体温36℃，呼吸23次/分，规则，脉搏90次/分，血压98/62mmHg，体重37Kg ，身长150cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽稍充血，扁桃体已切除，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，呼吸平稳，咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。    
6.辅助检查：新民社区卫生服务中心：1）2023-12-04血常规：WBC 6.53×10^9/L，NEU 61.8%，LYM 32%，RBC 4.42×10^12/L，Hb 130g/L，PLT 126×10^9/L。CRP 5.74mg/L。 2）2023-12-04肺炎支原体IgM抗体 弱阳性。我院门诊：1）2023-12-06  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.94(10^9/L)，血红蛋白浓度 129(g/L)，血小板计数 157(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 18.3(%)↓，中性粒细胞百分数 77.2(%)↑，单核细胞百分数 3.5(%)，淋巴细胞总数 1.27(10^9/L)↓，红细胞计数 4.41(10^12/L)；2023-12-06  C反应蛋白 21(mg/L)↑。2）2023-12-07 胸部DR拍片(正侧位),左下肺肺炎。


主诉：发热伴咳嗽4天