平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，约1月前有类似喘息病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2850 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养，6月大时添加辅食        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江夏郑店街道劳四村周冯湾
主诉：咳嗽4天，伴喘息2天，发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，约1月前有类似喘息病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸45次/分，规则，脉搏140次/分，规则，血压-/-mmHg，体重9.5Kg ，身长69cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门不闭合描述：平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，可闻及双侧肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率130次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：呼吸急促，可见轻微吸气三凹征，咽充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音及痰鸣音
6.辅助检查：湖北省妇幼保健院2023-12-11胸片示：肺炎。我院门诊2023-12-12  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 24(mg/L)↑；血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 9.22(10^9/L)，血红蛋白浓度 114(g/L)，血小板计数 306(10^9/L)，淋巴细胞百分数 55.2(%)，中性粒细胞百分数 35.8(%)，红细胞计数 4.53(10^12/L)；急诊科血气分析：PH 7.32，PCO2 37.1mmHg，PO2 43mmHg，SO2 75.1%，HCT 31%，K+ 4.23mmol/L，Na+ 137mmol/L，Ca2+1.24mmol/L，Cl-100mmol/L，Lac 3.8mmol/L，ABE -6.5，SBE -6.5，HCO3- 18.5mmol/L，SBC 18.8mmol/L。


主诉：咳嗽4天，伴喘息2天，发热1天