平时健康情况：一般   
         出生史：第3胎   第3产   异常情况无    出生时体重2600g         出生情况：足月   窒息无                出产情况：剖宫产         母孕期情况：好  喂养史：混合喂养       添加辅食时间：未添加         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：未能 坐：未能 走：未能萌牙：未萌出 说话时间未能              智力发育优秀     其他无         生活习惯：   饮食正常       睡眠优秀     其他异常习惯：无
        父母婚配：非近亲                         家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市黄陂汉口北商贸物流枢纽管委会公馆
主诉：头部外伤致头部包块2.5小时余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，胆汁郁积症、肝功能不全、呼吸道感染，外伤史：否认其他外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.9℃，呼吸25次/分，规则，脉搏103次/分，规则，血压89/56mmHg，体重4.5Kg ，身长50.0cm，发育良好，营养正常，神志嗜睡，色泽略黄染，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态左顶部包块，囟门未闭合，眼睑正常，巩膜巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率103次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢外形正常，，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，病理反射无，Babinski征阴性。
5.专科情况：患儿嗜睡、精神反应可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧病理征阴性。左顶部头皮血肿，触之较软、表面未见破溃。    
6.辅助检查：2024-12-15 头部（含体层成像及三维重建）,左顶部硬膜下出血，左顶骨骨折，左顶部头皮血肿，追踪复查。2024-12-14  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:血小板压积 0.430(%)↑，单核细胞总数 2.16(10^9/L)↑，红细胞分布宽度 12.1(%)↓，血小板分布宽度 8.9(%)↓；2024-12-14  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 5.30(mg/L)；2024-12-14  鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性（-），甲型（A）流感病毒抗原 阴性（-）。2024-12-12  血清肝功能11项测定:丙氨酸氨基转移酶 91(U/L)↑，天门冬氨酸氨基转移酶 103(U/L)↑，前白蛋白 113.0(mg/L)↓，总胆汁酸 72.5(μmol/L)↑。


主诉：头部外伤致头部包块2.5小时余