平时健康情况:一般          疾病史:近3年有反复“腹痛”病史，3-4次/年，多伴有发热症状，曾有1次夜间痛醒，于本院就诊后予输液治疗或口服药物治疗后可缓解         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3150g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市黄陂盘龙城经济开发区恒大龙城
主诉：发热伴咳嗽3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：近3年有反复“腹痛”病史，3-4次/年，多伴有发热症状，曾有1次夜间痛醒，于本院就诊后予输液治疗或口服药物治疗后可缓解，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸20次/分，规则，脉搏86次/分，规则，血压92/56mmHg，体重17Kg ，身长115.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，可闻及双侧肺部少许痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率86次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，脐周压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽部充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗糙，可及少许痰鸣音。全腹平软，脐周压痛。    
6.辅助检查：湖北省中医院2024-12-24 ：血常规 WBC 8.44*10~9/L，RBC4.89*10~12/L，HGB 141g/L，PLT 201*10~9/L，LYM% 42.10%，NEU% 47.4%。CRP 5.5mg/L。血清淀粉样蛋白A：108mg/L。胸部CT：左肺上叶及下叶炎性改变。肺炎支原体IgM抗体：弱阳性，肺炎衣原体IgM抗体：阴性，合胞病毒IgM抗体：阴性，腺病毒IgM抗体：阴性，柯萨奇病毒IgM抗体：阴性。


主诉：发热伴咳嗽3天