平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市新洲邾城街道城东社区
主诉：阵咳10天，持续发热6天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：患儿既往有“鼻梁外伤缝合”史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸24次/分，规则，脉搏94次/分，血压103/57mmHg，体重25Kg ，身长119cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛。    
6.辅助检查：新洲区人民医院：2023.12.26 WBC 7.5×109/L，NEU 68%，LYM 26%，RBC 4.65×1012/L，Hb 136g/L，PLT 227×109/L。超敏CRP:13.74mg/l.2023.12.27 肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能：基本正常。CRP:20.98mg/l.降钙素原0.1ng/ml。2023.12.27 痰培养、支原体培养：阴性；甲型流感病毒：阴性；呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒 B组、腺病毒、衣原体、支原体抗体：阴性。2023.12.27 心电图：窦性心律，T波改变（II、III、aVF、V5）。2023.12.28 肺部CT：两肺肺纹理增粗增多，右肺上叶、下叶见斑片状密度增高模糊影，右上叶呈实变影，内见支气管充气征。意见：右肺上叶、下叶感染性病变。


主诉：阵咳10天，持续发热6天