平时健康情况:良好                疾病史:近1月偶有咳嗽             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖径河街道美联德玛假日
主诉：发热伴阵发性咳嗽2天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，近1月偶有咳嗽。
4.体格检查：体温36℃，呼吸28次/分（规则），脉搏100次/分（规则），血压-/-mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可扪及黄绿豆大小淋巴结肿大，质软，活动度可，无压痛，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率100次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,脉象浮、数
6.辅助检查：1.我院 12-10 脂溶性维生素测定:总25-羟基维生素D 70.82(ng/ml)，25-羟基维生素D3 68.64(ng/ml)，维生素E 8652.81(ng/ml)，维生素A 386.26(ng/ml)，25-羟基维生素D2 2.18(ng/ml)；12-10 血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.67(10^9/L)，血红蛋白浓度 120(g/L)，血小板计数 204(10^9/L)，淋巴细胞百分数 32.1(%)，中性粒细胞百分数 59.8(%)，单核细胞百分数 7.9(%)，淋巴细胞总数 2.14(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.98(10^9/L)，单核细胞总数 0.53(10^9/L)，红细胞计数 4.21(10^12/L)；超敏C反应蛋白 14.79(mg/L)↑；12-09 血液分析五分类:白细胞计数 13.70(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 120(g/L)，血小板计数 190(10^9/L)，淋巴细胞百分数 24.6(%)↓，中性粒细胞百分数 65.3(%)↑，单核细胞百分数 9.9(%)，淋巴细胞总数 3.37(10^9/L)，中性粒细胞总数 8.94(10^9/L)↑，单核细胞总数 1.35(10^9/L)↑，红细胞计数 4.37(10^12/L)；超敏C反应蛋白 9.90(mg/L)↑；鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性（-），甲型（A）流感病毒抗原 阴性（-）；血清肝功能9项测定:丙氨酸氨基转移酶 9(U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶 36(U/L)；2024-12-08  血清电解质6项测定:钾 4.10(mmol/L)，钠 139.5(mmol/L)，钙 2.11(mmol/L)，磷 1.54(mmol/L)，镁 0.87(mmol/L)，氯 103.3(mmol/L)；血清肾功能4项测定:肌酐 36.8(μmol/L)，尿素氮 4.60(mmol/L)，尿酸 239.0(μmol/L)，胱抑素C 0.89(mg/L)。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：脉象浮、数
    中医辨证:风热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风热闭肺型因风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。


主诉：发热伴阵发性咳嗽2天