平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：奶奶有“高血压病”史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省荆门市沙洋县李市镇中心路
主诉：阵咳15天，持续发热13天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.7℃，呼吸25次/分，规则，脉搏98次/分，血压102/59mmHg，体重20Kg ，身长121cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛。    
6.辅助检查：荆门市人民医院 2023.12.18 血常规：正常；WBC 5.75×109/L，NEU 74.2%，LYM 19.5%，RBC 4.29×1012/L，Hb 124g/L，PLT 271×109/L。2023.12.18 肝肾功能、血脂、心肌酶谱：正常。电解质：钠：130nmol/l，氯：98.5nmol/l.SAA、CRP、PCT、血沉:正常。白介素-6:13.7pg/ml。2023.12.19 尿常规：粘液丝 1232.9个/UL,细菌数 248.60个/UL,结晶55.2个/UL.复查尿常规：结晶254.3个/UL。2023.12.18 甲乙型流感核酸、支原体核酸、腺病毒核酸均阴性；呼吸道合胞病毒、人鼻病毒核酸检测：阳性。2023.12.24 复查甲乙型流感核酸、支原体核酸、腺病毒核酸均阴性；呼吸道合胞病毒、人鼻病毒核酸检测：阳性。2023.12.18 肺部CT:1.支气管炎；2.双肺上叶少许感染。2023.12.23 复查肺部CT:1.支气管炎；2.双肺上叶少许感染较前明显吸收。2023.12.25 TNGS：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、鼻病毒C、白色念珠菌感染。


主诉：阵咳15天，持续发热13天