平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况有,母乳性黄疸史       出生时体重2500 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常，8颗                        说话时间11月龄    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江夏法泗街道怡山湾社区
主诉：阵发性咳嗽1月余，腹泻2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸26次/分，规则，脉搏116次/分，规则，血压-/-mmHg，体重10Kg ，身长77.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，有皮疹，肛周及会阴部皮肤潮红，可见少许红色皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部粗湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率116次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，肺部呼吸音粗，双肺可见粗湿罗音，肛周及会阴部皮肤潮红，可见少许红色皮疹。    
6.辅助检查：法泗卫生院 2024.12.15 血常规：WBC14.2×10*9/L，N25.6%，L66.1%，RBC5.51×10*12/L，HGB132g/L，PLT 209×10*9/L。CRP ＜0.21mg/L；2024.12.08 胸片：考虑两肺支气管肺炎。2024.12.09 我院门诊：血常规：WBC16.18×10*9/L，N29%，L57.5%，RBC5.41×10*12/L，HGB125g/L，PLT 366×10*9/L。CRP ＜0.5mg/L。


主诉：阵发性咳嗽1月余，腹泻2天