平时健康情况：一般   
         出生史：第1胎   第1产   异常情况无    出生时体重2950g         出生情况：足月   窒息无                出产情况：剖宫产         母孕期情况：好  喂养史：人工喂养       添加辅食时间：6个月         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                         说话时间1.5岁    智力发育正常        其他无         生活习惯：   饮食正常       睡眠优秀     其他异常习惯：无
        父母婚配：非近亲                         家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市武昌白沙洲街办事处万科保利理想城
主诉：发现心脏杂音1月余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸24次/分，规则，脉搏112次/分，规则，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，巩膜巩膜无黄染，瞳孔等圆等大4mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率112次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及，胸骨左缘3-4肋间，时期:收缩期，性质:吹风样，强度:III/6级，传导:无心脏杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，病理反射无Babinski征阴性。
5.专科情况：神清，精神可，心律齐，胸骨左缘3-4肋间可及III/6级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，腹软，无压痛反跳痛，四肢末梢循环可，活动正常。    
6.辅助检查：2023-12-07湖北省妇幼保健院心脏B超示室间隔缺损伴膜部瘤形成可能，冠状静脉窦扩张；我院2023-12-12门诊心脏彩超示室间隔缺损，右室双腔心多考虑，永存左上腔静脉。



主诉：发现心脏杂音1月余