平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2023年6月因重症肺炎、急性呼吸衰竭于我院重症科住院治疗         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3300g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸四唯街办事处六合社区
主诉：持续咳嗽9天，持续发热伴双眼充血红肿，眼部分泌物增多3天 
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2023年6月因重症肺炎、急性呼吸衰竭于我院重症科住院治疗，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸22次/分，规则，脉搏88次/分，规则，血压92/72mmHg，体重19Kg ，身长105cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，可闻及左侧肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率88次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，双眼结膜红肿，左眼结膜出血，唇干燥蜕皮，手指末端蜕皮，双肺呼吸音粗，可闻及左肺啰音及痰鸣音。    
6.辅助检查： 我院门诊：2023-12-30 血常规（末梢血）:白细胞计数 9.39(10^9/L)，血红蛋白浓度 117(g/L)，血小板计数 294(10^9/L)，淋巴细胞百分数 28.2(%)，中性粒细胞百分数 63.4(%)，红细胞计数 4.62(10^12/L)；2023-12-30  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 32(mg/L)↑；2023-12-30  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 弱阳性（±）↑。2023-12-30 胸部DR拍片(正侧位),两下肺小病灶肺炎。


主诉：持续咳嗽9天，持续发热伴双眼充血红肿，眼部分泌物增多3天 