平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3100g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市团风县团风镇得胜村
主诉：持续发热5天，咳嗽、腹泻3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸28次/分，规则，脉搏120次/分，血压-/-mmHg，体重11.5Kg ，身长83cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇干燥，咽充血，扁桃体双侧II°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧肺部痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，不配合完成腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，皮肤弹性一般，唇干燥，咽充血，扁桃体双侧II°肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部痰鸣音，腹软，压痛及反跳痛不配合，肠鸣音正常，肛周未见明显异常。    
6.辅助检查：团风县总医院 2023-11-30 血常规基本正常，CRP 10.14mg/L；2023-12-01 血常规：WBC 5.83×10*9/L，N42.3%,L 44.6%，RBC 4.75×10*12/L，HGB 128g/L，PLT 173×10*9/L。CRP 16.48mg/L；肝功能、肾功能大致正常；心肌酶：CK-MB 62.84U/L；2023-12-01 降钙素原：2.54ng/ml；2023-12-03 血常规：WBC 5.17×10*9/L，N 22.3%,L  65.8%，RBC 4.55×10*12/L，HGB 121g/L，PLT 178×10*9/L。CRP 5.02mg/L；2023-12-03 复查降钙素原：1.24 ng/ml；肺炎支原体IgM抗体弱阳性；六项呼吸道病原学核酸检测：甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎支原体、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体均阴性；A型轮状病毒抗原检测：弱阳性；尿常规：尿蛋白1+，酮体2+；血培养：两天无菌生长；2023-12-01 胸片：支气管肺炎。


主诉：持续发热5天，咳嗽、腹泻3天