平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3350g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走2岁会走     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省荆州市洪湖市新滩镇聚鑫源宾馆
主诉：持续发热3天，阵咳2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温39.4℃，呼吸27次/分，规则，脉搏120次/分，规则，血压106/72mmHg，体重23.5Kg ，身长120cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率120次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，咽充血，呼吸音粗，未闻及肺部啰音
6.辅助检查：我院门诊 2023-12-27  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.24(10^9/L)，血红蛋白浓度 125(g/L)，血小板计数 253(10^9/L)，淋巴细胞百分数 17.8(%)↓，中性粒细胞百分数 72.8(%)↑，单核细胞百分数 8.5(%)，红细胞计数 4.46(10^12/L)，C反应蛋白 30.69(mg/L)↑；末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 弱阳性↑；2023-12-27  鼻咽拭流感病毒抗原检测:阴性；2023-12-27 胸/肺部CT平扫（含三维重建）,双肺纹理增强。


主诉：持续发热3天，阵咳2天