平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2250g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头未能        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省随州市曾都田园雅居
主诉：阵咳3天
3.既往史：患儿既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸34次/分，规则，脉搏161次/分，规则，血压-/-mmHg，体重4.5Kg，身长54cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭，平软，2.0cm*2.0cm，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体未发育，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率161次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及胸骨左缘第3-4肋间，3/6收缩期粗糙杂音，向肩背部传导，无明显震颤，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，呼吸音粗，心前区可闻及胸骨左缘第3-4肋间，3/6收缩期粗糙杂音，向肩背部传导，无明显震颤。    
6.辅助检查：2023-12-18 我院门诊 血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 8.53(10^9/L)，血红蛋白浓度 141(g/L)，血小板计数 501(10^9/L)，淋巴细胞百分数 59.2(%)，中性粒细胞百分数 23.8(%)，红细胞计数 4.41(10^12/L)；C反应蛋白 <1(mg/L)；2023-12-19 我院门诊 心脏彩超＋左心功能测定,先先天性心脏病，室间隔缺损（膜周融合型，双向分流，7mm*8mm），肺动脉瓣狭窄（中度），房水平双向分流：卵圆孔未闭，三尖瓣少量反流，瓣叶裂可疑？，二尖瓣少量反流，左室功能正常。


主诉：阵咳3天