平时健康情况:良好          疾病史:2023-11-20 因“阵咳3天”于我院门诊就诊，诊断“支气管肺炎”；地贫筛查未通过         传染病史：否认传染病史
出生史：第4胎     第2产 异常情况无       出生时体重 3500g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：患儿外婆、母亲、姐姐患“地中海贫血”           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸蔡甸经济开发区沌口办事处万科翡翠玖玺
主诉：阵咳3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：2023-11-20 因“阵咳3天”于我院门诊就诊，诊断“支气管肺炎”；地贫筛查未通过，外伤史：否认外伤史，过敏史：注射用青霉素钠
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸25次/分，规则，脉搏118次/分，规则，血压-/-mmHg，体重9Kg ，身长72cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门未闭合：1.5*1.5cm，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧未发育，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率118次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双肺呼吸音粗，未及明显啰音
6.辅助检查：我院门诊 2023-12-24  末梢血C反应蛋白测定:正常；2023-12-24  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.81(10^9/L)，血红蛋白浓度 93(g/L)↓，红细胞压积 29.9(%)↓，平均红细胞体积 58.8(fL)↓，平均红细胞血红蛋白量 18.3(pg)↓，血小板计数 425(10^9/L)，淋巴细胞百分数 70.6(%)，中性粒细胞百分数 16.2(%)，单核细胞百分数 8.1(%)，淋巴细胞总数 4.81(10^9/L)，中性粒细胞总数 1.10(10^9/L)，单核细胞总数 0.55(10^9/L)，红细胞计数 5.08(10^12/L)；2023-12-24  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性↑；2023-12-25 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。


主诉：阵咳3天