平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
河南省信阳市商城县赤城街道柳坪村岳湾
主诉：阵发性咳嗽2周，发现心肌酶谱升高4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36℃，呼吸21次/分，规则，脉搏79次/分，血压109/79mmHg，体重27Kg ，身长133.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，精神反应可，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿啰音，心率79次/分，心律齐，心音正常，心脏杂音未闻及。    
6.辅助检查：2024.12.18 商城县人民医院 血常规： WBC4.9×10*9/L，N3.3×10*9/L，L30%，RBC3.42×10*12/L，HGB124g/L，PLT 326×10*9/L。CRP ＜10mg/L；肝肾功能正常；PCT 0.018ng/ml；乳酸脱氢酶 347 U/L 肌酸激酶 377U/L 肌酸激酶同工酶 508U/L；呼吸道咽拭子：甲型流感病毒、肺炎支原体 阳性；肺部CT 右肺感染；心脏彩超 三尖瓣少量反流； 心电图：窦性心律不齐 


主诉：阵发性咳嗽2周，发现心肌酶谱升高4天