平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2550g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头2月        坐6月     走未能     萌牙已萌出4颗                        说话时间未能   智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市青山新沟桥街道街门
主诉：发热伴声嘶1天
3.既往史：患儿既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸32次/分，规则，脉搏120次/分，规则，血压-/-mmHg，体重9Kg，身长71cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，双肺可闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率120次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及心脏杂音，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，呼吸费力，可见吸气性三凹征，双侧扁桃体无肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。    
6.辅助检查：青山区儿童医院：2022-12-17 胸片：考虑支气管肺炎；我院：2022-12-17  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 15.25(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 108.0(g/L)，血小板计数 172.0(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 17.8(%)↓，中性粒细胞百分数 67.3(%)↑，单核细胞百分数 14.7(%)↑，淋巴细胞总数 2.71(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 10.27(10^9/L)↑，单核细胞总数 2.24(10^9/L)↑，红细胞计数 4.46(10^12/L)；2022-12-17  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 62(mg/L)↑；


主诉：发热伴声嘶1天