平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2650g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖常青花园新区街道管理委员会常青花园小区
主诉：阵发咳嗽伴发热5天，咽痛3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：注射用青霉素钠,头孢类
4.体格检查：体温36.6℃，呼吸22次/分，规则，脉搏90次/分，血压100/68mmHg，体重21Kg ，身长120cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结双侧颈部可触及多枚直径约1cm左右肿大淋巴结，质软，无明显压痛，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧II°肿大，上可见黄白苔 ，呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及少许痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，双侧颈部可触及多枚直径约1cm左右肿大淋巴结，咽充血，双侧扁桃体II°肿大，咽后壁及双侧扁桃体表面可见黄白苔附着，双肺可闻及散在哮鸣音及少许痰鸣音，腹软，无明显压痛、反跳痛。    
6.辅助检查：武汉市四医院，2023.12.12甲型流感/乙型流感抗原均阴性。肺炎支原体抗体IgM弱阳性。2023.12.15血常规 WBC 9.78*10~9/L，RBC 5*10~12/L，HGB 138g/L，PLT 340*10~9/L，LYM%  19.6%，NEU% 70.4%，NEU 6.88*10~9/L， EOS% 5%。CRP 9.4mg/L。肺部CT检查提示：右下肺感染。


主诉：阵发咳嗽伴发热5天，咽痛3天