平时健康情况:一般                疾病史:既往反复呼吸道感染，有过敏性鼻炎病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3450g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：人工喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省鄂州市鄂城古楼街道邬家巷
主诉：咳嗽5天，持续发热3天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，既往反复呼吸道感染，有过敏性鼻炎病史。
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸30次/分（规则），脉搏120次/分（规则），血压-/-mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可扪及细小淋巴结肿大，质软，无压痛，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率120次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏右肋下1cm，质地软，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,指脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：1.2023年12月23日鄂州市妇幼保健院血液分析：WBC 7.33*10^9/L，RBC 3.94*10^12/L， HGB 113g/L，PLT210 *10^9/L，中性 44.2%，淋巴 44.1%，单核 10.1%，嗜酸 0.1%，中性粒细胞 3.24*10^9/L，淋巴细胞3.23 *10^9/L。CRP 4mg/L。12.24胸片：右上肺感染，建议胸片CT进一步检查。肺部CT：右上大叶性肺炎（未见报告单，家张口述）
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊： 脉象(3岁以上)数
    中医辨证:痰热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，痰热闭肺型因邪热闭阻于肺，肺气失于宣发肃降，肺津因之熏灼凝聚，熬炼成痰。痰热相结，壅阻于肺，则致发热咳嗽，气促鼻煽，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；热毒壅盛，则见面赤口渴；气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀。


主诉：咳嗽5天，持续发热3天