平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2015年患儿出生后因“新生儿特指感染、新生儿惊厥、低钙血症、低钠血症、低镁血症、新生儿高胆红素血症、新生儿脱水热、肾功能不全、先天性心脏病、中位心房间隔缺损（II）、右肺动脉狭窄左上腔静脉残存、环状胰腺”于上海儿童医学中心住院治疗；2016年12月因“房间隔缺损（继发孔型）、右肺发育不良”于上海儿童医学中心住院治疗；2023.01因胸闷于协和医院住院，确诊“心肌桥”，平素规律使用“信必可”、口服“辅酶Q”；2023.11.23-11.26日因“1.急性胃肠炎 2.(中度)脱水 3.心电图异常(T波改变)”我院住院；12.3-12.4日我院因“呕吐”我院门诊输液治疗；2024.12.10日因腹泻我院门诊予口服药物治疗；12.13-12.15因“急性上呼吸道感染”我院门诊输液史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3450g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1.5岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸台北街办事处台北二村
主诉：持续发热3天，咳嗽2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2015年患儿出生后因“新生儿特指感染、新生儿惊厥、低钙血症、低钠血症、低镁血症、新生儿高胆红素血症、新生儿脱水热、肾功能不全、先天性心脏病、中位心房间隔缺损（II）、右肺动脉狭窄左上腔静脉残存、环状胰腺”于上海儿童医学中心住院治疗；2016年12月因“房间隔缺损（继发孔型）、右肺发育不良”于上海儿童医学中心住院治疗；2023.01因胸闷于协和医院住院，确诊“心肌桥”，平素规律使用“信必可”、口服“辅酶Q”；2023.11.23-11.26日因“1.急性胃肠炎 2.(中度)脱水 3.心电图异常(T波改变)”我院住院；12.3-12.4日我院因“呕吐”我院门诊输液治疗；2024.12.10日因腹泻我院门诊予口服药物治疗；12.13-12.15因“急性上呼吸道感染”我院门诊输液史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.8℃，呼吸22次/分，规则，脉搏101次/分，规则，血压101/63mmHg，体重27Kg ，身长141.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大，可见脓点 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率101次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗糙，双侧扁桃体II°肿大，可见脓点    
6.辅助检查：我院   2024-12-20  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 18.36(mg/L)↑；2024-12-20  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 8.85(10^9/L)，血红蛋白浓度 136(g/L)，血小板计数 210(10^9/L)，淋巴细胞百分数 13.4(%)↓，中性粒细胞百分数 83.4(%)↑，单核细胞百分数 2.1(%)，淋巴细胞总数 1.19(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 7.37(10^9/L)，单核细胞总数 0.19(10^9/L)，红细胞计数 4.83(10^12/L)；2024-12-19  鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性（-），甲型（A）流感病毒抗原 阴性（-）；2024-12-20 胸部DR拍片(正侧位),左下肺少许肺炎；结合CT（2023.12.06），右肺发育不全可能。


主诉：持续发热3天，咳嗽2天