平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重不详g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市浠水县关口镇城隍村
主诉：阵咳3周，间断胸闷伴呼吸困难2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/分，规则，脉搏80次/分，规则，血压145/84mmHg，体重61Kg ，身长150cm，发育良好，营养肥胖，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率80次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏无法扪及，胆囊Murphy征阴性，脾脏无法扪及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，腹软，四肢活动可。
6.辅助检查：本院 2023-12-08  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 13.19(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 133(g/L)，血小板计数 351(10^9/L)，淋巴细胞百分数 10.8(%)↓，中性粒细胞百分数 86.2(%)↑，红细胞计数 5.27(10^12/L)；2023-12-08  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 <1(mg/L)；2023-12-08  血清肝功能9项测定:丙氨酸氨基转移酶 59(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 31(U/L)↑；肾功能、电解质、心肌酶、超敏肌钙蛋白正常。2023-12-08 头部CT平扫,颅脑CT平扫未见明显异常。 双侧上颌窦及筛窦炎。2023-12-08 床边心电图：窦性心律;心电图正常范围;QT离散度：27ms（参考范围0-70ms）。浠水县人民医院（12.6-12.7）：心肌酶、肌钙蛋白正常，心电图正常，肺部CT未见明显异常。肺炎支原体抗体IgM 阳性，甲型、乙型流感病毒抗原检测 阴性。


主诉：阵咳3周，间断胸闷伴呼吸困难2天