平时健康情况:一般          疾病史:2023.11.09-11.13因“间断呕吐伴阵咳17天，呕吐加重3天”于我科住院，出院诊断“胃肠功能紊乱,鼻炎”，予奥美拉唑护胃，维生素B6止吐，益生菌口服，结肠透析，布地奈德、异丙托溴铵、盐酸氨溴索雾化等治疗后好转；2023.11.22-11.26因“呕吐1周，间断发热4天”于我科住院，出院诊断“胃肠功能紊乱,急性支气管炎”，予奥美拉唑护胃、维生素C抗氧化、雾化吸入、易坦静口服等治疗后好转         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4200g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省仙桃市龙华山办事处世纪阳光城
主诉：阵咳1月余，呕吐4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：2023.11.09-11.13因“间断呕吐伴阵咳17天，呕吐加重3天”于我科住院，出院诊断“胃肠功能紊乱,鼻炎”，予奥美拉唑护胃，维生素B6止吐，益生菌口服，结肠透析，布地奈德、异丙托溴铵、盐酸氨溴索雾化等治疗后好转；2023.11.22-11.26因“呕吐1周，间断发热4天”于我科住院，出院诊断“胃肠功能紊乱,急性支气管炎”，予奥美拉唑护胃、维生素C抗氧化、雾化吸入、易坦静口服等治疗后好转，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.0℃，呼吸24次/分，规则，脉搏100次/分，规则，血压111/68mmHg，体重37.0Kg ，身长130.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大4mm，瞳孔对光反射正常，唇干燥，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率100次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：口唇干燥，下唇内侧可见四枚溃疡，咽充血，双肺未闻及啰音，腹软，无压痛反跳痛，未触及包块    
6.辅助检查：我院门诊 2023-12-31  血气分析:氧饱和度 97(%)，标准碳酸氢根 21(mmol/L)↓，吸氧浓度 21.0(%)，酸碱度 7.38，二氧化碳总量 17(mmol/L)↓，标准碱剩余 -4(mmol/L)↓，氧分压 87(mmHg)，实际碳酸氢根 20(mmol/L)↓，血红蛋白浓度 15.0(g/dL)，碱剩余 -4(mmol/L)↓，二氧化碳分压 34(mmHg)↓；2023-12-26  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 10.54(10^9/L)，淋巴细胞百分数 31.8(%)，中性粒细胞百分数 53.2(%)，淋巴细胞总数 3.35(10^9/L)，中性粒细胞总数 5.61(10^9/L)；2023-12-26  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 <1(mg/L)；2023-12-29 胃肠道彩超,目前肠管淤张。2023-12-26 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。


主诉：阵咳1月余，呕吐4天