平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2900 g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌阳街道车城西路碧湖路香澜水岸
主诉：发热2天，继咳嗽4天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸23次/分（规则），脉搏98次/分（规则），血压87/58mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可触及约黄豆大小肿大淋巴结，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率98次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,   / 脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：1.2023年12月02日碧湖社区卫生服务站血液分析：WBC14.06*10^9/L，RBC4.54 *10^12/L， HGB136 g/L，PLT345 *10^9/L，中性69.6 %，淋巴22.3 %，单核6.4 %，嗜酸0.8 %，中性粒细胞9.79 *10^9/L，淋巴细胞3.14 *10^9/L。CRP<10.0 mg/L。2.2023年12月02日碧湖社区卫生服务站血液分析：WBC7.95 *10^9/L，RBC4.42 *10^12/L， HGB135 g/L，PLT219 *10^9/L，中性60.4 %，淋巴29.4 %，单核9.2 %，嗜酸0.4 %，中性粒细胞4.81 *10^9/L，淋巴细胞2.33 *10^9/L。CRP28 mg/L。肺炎衣原体弱阳性我院门诊：2023-12-10  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 11.68(mg/L)↑；2023-12-10  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.41(10^9/L)，血红蛋白浓度 127(g/L)，血小板计数 404(10^9/L)，淋巴细胞百分数 34.1(%)，中性粒细胞百分数 55.5(%)，单核细胞百分数 8.9(%)，嗜酸性粒细胞百分数 1.50(%)，嗜碱性粒细胞百分数 0.00(%)，淋巴细胞总数 2.19(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.56(10^9/L)，单核细胞总数 0.57(10^9/L)，红细胞计数 4.38(10^12/L)；2023-12-10  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性↑；2023-12-10 胸部DR拍片(正侧位),左肺下叶肺炎伴实变。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部正常，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：   / 脉象(3岁以上)数
    中医辨证:风热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风热闭肺型因风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。


主诉：发热2天，继咳嗽4天