平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，母孕期产检发现患儿室间隔缺损，后我院规律随访；2024-6因“腺病毒感染”于我院住院治疗，后好转出院；2024-9因“支气管周围炎”住院治疗，后好转出院         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况无       出生时体重3100 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头2月        坐6月     走1岁     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖金银湖街道马池中路汉口印象
主诉：阵发性咳嗽3天，发热半天
3.既往史：患儿既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，母孕期产检发现患儿室间隔缺损，后我院规律随访；2024-6因“腺病毒感染”于我院住院治疗，后好转出院；2024-9因“支气管周围炎”住院治疗，后好转出院，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.5℃，呼吸30次/分，规则，脉搏110次/分，规则，体重16Kg，身长100.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，双肺可闻及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率110次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及胸骨左缘第3-4肋间，3/6级粗糙性杂音，传导无，震颤无，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：呼吸稍促，胸骨上窝轻度凹陷，咽充血，双侧扁桃度I°大，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音；心率110bpm，律齐，心音有力，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期粗糙性杂音。    
6.辅助检查：其他：2024-12-16 我院急诊查超敏C反应蛋白 3.60(mg/L)，白细胞计数 16.46(10^9/L)↑，淋巴细胞百分数 21.0(%)↓，中性粒细胞百分数 68.8(%)↑；胸部DR拍片(正侧位)示支气管肺炎；2024-12-07 室壁运动分析(彩超),心脏彩超＋左心功能测定,先天性心脏病： 室间隔缺损（膜周部）；低位无名静脉；三尖瓣少量反流；左室节段及整体收缩功能正常


主诉：阵发性咳嗽3天，发热半天