平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2200 g        出生情况：早产，孕36周       窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉阳江堤街办事处广电兰亭都荟
主诉：发热伴咳嗽4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸27次/分，规则，脉搏114次/分，规则，血压-/-mmHg，体重20.5Kg ，身长125cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动右侧减弱，呼吸音异常:粗糙，可闻及右侧肺部少许湿啰音，心前区无隆起，心率114次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽红，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音减弱，可闻及右肺少许湿罗音
6.辅助检查：2023-12-16 血常规:白细胞计数 5.99(10^9/L)，血红蛋白浓度 137(g/L)，血小板计数 268(10^9/L)，淋巴细胞百分数 36.1(%)，中性粒细胞百分数 53.5(%)，淋巴细胞总数 2.16(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.21(10^9/L)，红细胞计数 4.28(10^12/L)↓；C反应蛋白 2.87(mg/L)；2023-12-16  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性，流感病毒A型 阴性。2023-12-16 胸部DR拍片(正侧位),右上肺炎并部分实变。12月14日协和医院，呼吸道病原体检测：肺炎支原体抗体IgM弱阳性，流感病毒B-IgM弱阳性。


主诉：发热伴咳嗽4天