平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常，萌出1颗                        说话时间未能   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省咸宁市通城县大坪乡杨部村
主诉：腹泻6天，阵咳4天，呼吸困难伴精神差1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.9℃，呼吸28次/分，规则，脉搏138次/分，规则，血压88/50mmHg，体重8.2Kg ，身长76.0cm，发育良好，营养正常，神志昏睡，色泽欠红润，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门未闭合：1.5*1.5cm，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率138次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：急性病容，神志昏睡，唇色面色欠红润，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，四肢皮温暖，CRT 2s。
6.辅助检查：2023.12.22 通城县人民医院 肺部CT：双肺感染性病变，建议治疗后复查。头颅CT：颅脑CT轴位平扫未见明显异常，双侧上颌窦及双侧筛窦炎。CRP 83.35mg/L。PCT 0.44ng/ml。血常规：白细胞18.44*10^9/L，红细胞3.56*10^12/L，血小板408*10^9/L，中性粒细胞百分比62.4%，淋巴细胞百分比24.8%，血红蛋白93g/L。


主诉：腹泻6天，阵咳4天，呼吸困难伴精神差1天