平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸后湖街办事处盛景花园
主诉：间断发热5天，阵发性咳嗽2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：有外伤史：2019年4月，上牙龈磕碰，于我院整形外科缝针，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸23次/分，规则，脉搏92次/分，血压125/78mmHg，体重36.5Kg ，身长143cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽无充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清、反应可，咽红、扁桃体Ⅰ°大，呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，心、腹查体无异常。    
6.辅助检查：我院门诊：2023-12-23  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 3(mg/L)；2023-12-23  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.76(10^9/L)，血红蛋白浓度 121(g/L)↓，血小板计数 182(10^9/L)，淋巴细胞百分数 17.9(%)↓，中性粒细胞百分数 73.3(%)↑，单核细胞百分数 8.5(%)，红细胞计数 4.31(10^12/L)；2023-12-23 胸/肺部CT平扫,右肺肺炎、少许肺实变；右肺中叶部分支气管管壁增厚；纵隔内少许积气，左肺下叶少许肺气漏。


主诉：间断发热5天，阵发性咳嗽2天