平时健康情况：一般
出生史:第1胎  第1产             出生时体重:2980g   出生情况:早产，孕36周+3天    窒息无     出产情况:自然产        母孕期情况:孕早期感染新冠，症状不严重，未予特殊治疗；产检曾提示脑室增宽                喂养史:混合喂养      母乳期营养及健康:好         生长发育史:抬头4月  独坐6月  独走16月   萌牙8月                       开口说话不能       其他无        生活方式:饮食正常     睡眠正常                其他异常习惯：无
        父母婚配:非近亲          家庭成员传染病史:否认有家族遗传史        遗传、代谢史:否认有家族遗传史        家庭成员类似病史:否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸后湖街办事处汇悦天地
主诉：1岁4月龄扶站尖足、独行不稳
3.既往史：平时健康情况：一般，疾病史：生后第二天因“黄疸”在“湖北省妇幼保健院”新生儿科住院治疗4天，期间完善头颅MRI稍异常（家长口述），具体治疗不详，约12天龄时复查黄疸仍异常，在“湖北省妇幼保健院”住院治疗2-3天，具体不详，近1月龄黄疸完全消退，否认外伤史，否认手术史。
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸26次/分，规则，脉搏114次/分，血压未测/未测mmHg。神志清楚，身长81.0cm，发育中等，营养正常，查体不合作，全身皮肤粘膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大，咽红，双侧扁桃体无肿大，听诊双肺呼吸音粗，心律整齐，心音正常，无心脏杂音，触诊全腹柔软，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形。
5.专科情况：神志清楚，反应一般，注视追视尚可，找声源灵敏，可找部分亲人及家中物品，无意识发“baba,mama,yeye,nainai”音，竖头可，可完整翻身，双手有主动抓握，灵活性及协调性欠佳，可独坐，侧方保护性反射充分，可坐卧位转移，可四点爬，扶站尖足，双足内旋，足跟不能着地，可扶栏挪步，室内可短距离独行，重心不稳，股内收肌稍紧张，双侧跟腱紧张，双踝肌张力1+级，双侧膝腱反射可引出。
6.辅助检查：一、影像学：2024-08-03 武汉儿童医院 髋关节正位-外展位X光片~双足正斜位X光片：所示诸骨骨质及关节未见明显异常。双足距骨长轴延长线在正位均偏离双足第一跖骨。请结合临床。2024-09-18 同济医院 头颅MRI：双侧侧脑室前、后角旁白质片状T2高信号，考虑髓鞘化未完全可能，双侧侧脑室后角稍增宽，建议髓鞘化完成后复查。2024-09-23 武汉儿童医院 骶尾椎MRI平扫~腰椎MRI平扫,腰椎及腰骶椎MRI平扫未见明显异常；扫描所及左髂骨小囊性灶。二、神经电生理：2024-09-22 武汉儿童医院 视诱发电位(双侧VEP),双眼侧P100波峰潜伏期延长。脑干听觉诱发电位（双侧BAEP）,双耳侧BAEP正常。2024-09-23 武汉儿童医院 视频脑电图加肌电图监测(2小时),正常脑电图。上肢体感诱发电位(双侧SEP),双侧大脑半球SEP正常。三、心电图：2024-09-22 武汉儿童医院 心电图检查(十二通道常规),窦性心动过速。四、检验：2024-09-23 武汉儿童医院 血浆乳酸测定:乳酸 3.70(mmol/L)↑；血清肝功能9项测定:碱性磷酸酶 498(U/L)↑；血清心肌酶谱测定（无AST):乳酸脱氢酶同工酶-1 72(U/L)↑，肌酸激酶同工酶-MB 41.2(U/L)↑，肌酸激酶 195(U/L)↑； 血清血脂4项（TG、CHOL、HDL、LDL）测定:甘油三酯 2.09(mmol/L)↑，总胆固醇 5.40(mmol/L)↑；2024-09-23 血氨、肾功能、电解质、血糖、25-羟维生素D、甲状腺功能、甲状旁腺素无异常。五、康复评估：2024-09-26 武汉儿童医院 FMFM精细运动能力测试量表示：A区视觉追踪：100%，B区上肢关节活动能力：85.19%，C区抓握能力：85.19%；D区操作能力：64.10%，E区手眼协调：19.44%，总百分比：70.78%；MACS:Ⅱ级。2024-09-30 武汉儿童医院 Gesell发育量表示：适应性 60，大运动 63，精细动作 57，语言 63，个人社交 63。粗大运动功能测试示：卧位与翻身92%，坐位68%，爬与跪64%，站立位18%，行走与跑跳8%，总分50.21。GMFCS：Ⅰ级。


主诉：1岁4月龄扶站尖足、独行不稳