平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，有新生儿肺炎病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2950g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间正常   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖将军路街道马池二村
主诉：咳嗽7天，发热伴精神差2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，有新生儿肺炎病史，外伤史：有外伤史：2023年9月有头颅外伤，协和医院清创缝合，头颅CT未见异常，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸27次/分，规则，脉搏76次/分，血压116/68mmHg，体重32Kg ，身长150.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，精神反应欠佳，咽充血，双肺未闻及啰音，心音有力，节律规整。    
6.辅助检查：2023-12-26血常规（末梢血）:白细胞计数 7.23(10^9/L)，血小板计数 304(10^9/L)，淋巴细胞百分数 25.3(%)，中性粒细胞百分数 67.9(%)，单核细胞百分数 6.7(%)，红细胞计数 4.56(10^12/L)；2023-12-26 心电图检查(十二通道常规)+QT离散度：窦性心律;正常心电图;QT离散度：8ms（参考范围0-70ms）； 2023-12-27心电图检查(十二通道常规)+QT离散度：窦房结内游走性心律；心动过缓；QT离散度：16ms（参考范围0-70ms）；胸部DR拍片(正侧位)： 两肺纹理增强。


主诉：咳嗽7天，发热伴精神差2天