平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:有传染病，外公有乙肝          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸百步亭花园建设新村
主诉：咳嗽半月余，发热、呕吐、腹痛2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸30次/分，规则，脉搏123次/分，规则，血压-/-mmHg，体重13.5Kg ，身长94cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率123次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不能配合压痛，不能配合反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，全腹柔软，压痛及反跳痛不能配合。    
6.辅助检查：武汉市第八医院 2023-12-04 血常规：WBC8.12×10*9/L，N4.72×10*9/L，L34.30%，RBC4.77×10*12/L，HGB130.00g/L，PLT 228.00×10*9/L，CRP 30.66mg/L。2023-12-04 呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒B组、支原体、衣原体均阴性。2023-12-04 甲型/乙型流感病毒抗原阴性。2023-12-04 胸片：支气管肺炎。我院门诊 2023-12-05 心电图检查：窦性心动过速;QT离散度：16ms（参考范围0-70ms）。2023-12-05 胃肠道彩超：右侧腹可见数枚肠系膜淋巴结。


主诉：咳嗽半月余，发热、呕吐、腹痛2天