平时健康情况:良好          疾病史:2022-07月我院诊断为胃-食管反流性疾病不伴有食管炎,慢性浅表性胃炎病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重 3100g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间2岁余   智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市青山冶金街道门
主诉：间断烧心、反酸、呃逆2月余，加重10天，发热3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：2022-07月我院诊断为胃-食管反流性疾病不伴有食管炎,慢性浅表性胃炎病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.5℃，呼吸20次/分，规则，脉搏92次/分，规则，血压111/67mmHg，体重20.5Kg ，身长125cm，发育良好，营养良好，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率92次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，中腹部、脐周有压痛压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，精神、反应可，颜面、唇色无苍白，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，中腹部及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。    
6.辅助检查：2023-11-06 我院门诊：肝胆脾彩超,胆囊壁强斑回声：壁间结石？钙化？肝脏未见明显异常。脾脏未见明显异常。2023-11-06 电子纤维胃十二指肠镜检查：浅表性胃炎；2023-11-06 头部CT平扫：未见明显异常。2023-12-12 我院门诊血常规:白细胞计数 6.04(10^9/L)，血红蛋白浓度 123(g/L)，血小板计数 193(10^9/L)，淋巴细胞百分数 39.4(%)，中性粒细胞百分数 43.7(%)，中性粒细胞总数 2.64(10^9/L)，单核细胞总数 0.90(10^9/L)↑，红细胞计数 4.27(10^12/L)↓；C反应蛋白 12(mg/L)↑；


主诉：间断烧心、反酸、呃逆2月余，加重10天，发热3天