平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2023.10有肺炎病史；11.22在我院门诊诊断“大叶性肺炎、肺实变（右上肺）”；既往过敏源检查提示牛奶蛋白过敏（家属自述，未见报告单）。         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重不详g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间不详   智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸奓山街道新社区
主诉：阵发性咳嗽伴吼喘2天，加重1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2023.10有肺炎病史；11.22在我院门诊诊断“大叶性肺炎、肺实变（右上肺）”。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸26次/分，规则，脉搏96次/分，规则，血压99/65mmHg，体重22.0Kg ，身长116.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及肺部痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率96次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，反应可，呼吸平稳，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢活动正常。    
6.辅助检查：我院门诊：2024-12-06  血常规:白细胞计数 13.59(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 145(g/L)，血小板计数 489(10^9/L)↑，淋巴细胞百分数 27.6(%)，中性粒细胞百分数 60.1(%)，中性粒细胞总数 8.17(10^9/L)↑，单核细胞总数 1.09(10^9/L)↑；超敏C反应蛋白 2.52(mg/L)；2024-12-07 血常规:白细胞计数 21.89(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 151(g/L)↑，血小板计数 409(10^9/L)，淋巴细胞百分数 6.7(%)↓，中性粒细胞百分数 86.9(%)↑；2024-12-07  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 27.00(mg/L)↑；2024-12-07 胃肠道彩超,肠积气。2024-12-08 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎并两肺过度充气。纵隔少量积气。


主诉：阵发性咳嗽伴吼喘2天，加重1天