平时健康情况:一般                疾病史:2022.7.24-7.27因“矮小症,杜氏肌营养不良症[Duchenne型肌营养不良症](DMD基因51号外显子缺失),支气管炎,肝功能不全,维生素D缺乏,筛窦上颌窦蝶窦炎,(中耳)乳突炎”在我院内分泌科住院；2020.8.30-9.02因“1.转氨酶升高 2.矮小症”在我院神经科住院             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3500g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省荆州市监利县容城镇南门盐业公司
主诉：阵发性咳嗽5天，发热4天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，2022.7.24-7.27因“矮小症,杜氏肌营养不良症[Duchenne型肌营养不良症](DMD基因51号外显子缺失),支气管炎,肝功能不全,维生素D缺乏,筛窦上颌窦蝶窦炎,(中耳)乳突炎”在我院内分泌科住院；2020.8.30-9.02因“1.转氨酶升高 2.矮小症”在我院神经科住院。
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸22次/分（规则），脉搏96次/分（规则），血压98/64mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，颈部可扪及黄豆大小淋巴结肿大，质软，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界正常,心率96次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏不能配合 ，脾脏不能配合,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,指纹(3岁以下)   / 脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：1.2023年12月10日监利市人民医院血液分析：WBC 13.4*10^9/L，RBC 5.12*10^12/L， HGB 131g/L，PLT 300*10^9/L，中性 72.8%，淋巴 19.5%，单核 7.7%。超敏CRP 0.109mg/L。肺炎支原体IgM抗体 阳性；痰培养：卡他莫拉菌，红霉素敏感；2023.12.8肝功能：谷丙转氨酶241U/L；2023.12.11肺部CT：双肺感染性病变，部分实变，较前增多，右肺下叶肺大疱。心电图正常。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：面色正常，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部正常，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：指纹(3岁以下)   / 脉象(3岁以上)数
    中医辨证:风热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风热闭肺型因风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。


主诉：阵发性咳嗽5天，发热4天