平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3030g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌口街办事处万科翡翠玖玺
主诉：发热、咳嗽5天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸28次/分，规则，脉搏116次/分，规则，血压-/-mmHg，体重12.5Kg ，身长95.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，有皮疹，颈部及躯干部可见红色点状皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部细湿罗音，心前区无隆起，心率116次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神志清楚，精神一般，颈部及躯干部可见红色点状皮疹，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及肺部细湿啰音
6.辅助检查：我院门诊 2024-12-21 血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.96(10^9/L)，血红蛋白浓度 131(g/L)，血小板计数 215(10^9/L)，淋巴细胞百分数 11.4(%)↓，中性粒细胞百分数 79.5(%)↑，淋巴细胞总数 0.79(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 5.54(10^9/L)，红细胞计数 4.80(10^12/L)；2024-12-21  血清淀粉样蛋白A(SAA)测定(末梢血):血清淀粉样蛋白A 12.0(mg/L)↑；2024-12-21  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 0.67(mg/L)；2024-12-21  鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性，甲型（A）流感病毒抗原 阴性；2024-12-24  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 11.34(mg/L)↑；2024-12-24  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.67(10^9/L)，血红蛋白浓度 126(g/L)，血小板计数 146(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 57.7(%)，中性粒细胞百分数 34.4(%)，淋巴细胞总数 3.27(10^9/L)，中性粒细胞总数 1.94(10^9/L)，红细胞计数 4.60(10^12/L)；2024-12-24 胸部DR拍片(正侧位),双肺肺炎伴右肺中叶部分实变可能。


主诉：发热、咳嗽5天