平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3150g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史：近期哥哥有咳嗽；
湖北省武汉市东西湖常青花园新区街道管理委员会二社区
主诉：阵咳1周，发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸22次/分，规则，脉搏90次/分，规则，血压79/43mmHg，体重18Kg ，身长110cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，可闻及左侧肺部啰音，心前区无隆起，心率90次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及左侧肺部湿啰音
6.辅助检查：我院门诊：2023-12-17  血常规（末梢血）:白细胞计数 6.03(10^9/L)，血红蛋白浓度 132(g/L)，血小板计数 256(10^9/L)，淋巴细胞百分数 24.4(%)↓，中性粒细胞百分数 64.8(%)↑，红细胞计数 4.73(10^12/L)；CRP 3(mg/L)；末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测阴性；胸部DR拍片(正侧位),左上肺炎。常青花园卫生服务中心：2023-12-20 胸部CT：右肺上叶及左肺斑片状、片状高密度影，考虑炎性病变，请结合临床。血常规:白细胞计数 7.7(10^9/L)，血红蛋白浓度 136(g/L)，血小板计数 268(10^9/L)，淋巴细胞百分数 13.7(%)↓，中性粒细胞百分数 80.3(%)↑，红细胞计数 4.8(10^12/L)；hs-CRP 5.3(mg/L)；


主诉：阵咳1周，发热1天