平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3.25g        出生情况：足月      窒息出生时有羊水呛咳                    出产情况：自然产        母孕期情况：孕期有甲减，服用优甲乐；孕期阴道炎，出生前母亲使用抗生素      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头未能        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市黄陂盘龙城经济开发区帝大御锦城
主诉：阵发性咳嗽3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸26次/分，规则，脉搏126次/分，血压-/-mmHg，体重6.5Kg ，身长55.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭合描述：平软，2.5*2.5cm，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体未发育，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽红，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许啰音，心律齐，心音有力，腹软。    
6.辅助检查：血常规：黄陂区妇幼保健院 2024.12.11 WBC 9×10*9/L，N1.86×10*9/L，L69.5%，RBC3.72×10*12/L，HGB122g/L，PLT 306×10*9/L。、CRP 0.22mg/L；肺炎支援体IgM抗体 弱阳性；胸片：考虑双肺感染，建议治疗后复查。心脏彩超：房间隔缺损或卵圆孔未闭。


主诉：阵发性咳嗽3天