平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3.35kg        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸武汉市蔡甸后官湖生态宜居新城管理委员会新天小区
主诉：发热、咳嗽5天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类。
4.体格检查：体温38.7℃，呼吸26次/分，规则，脉搏119次/分，体重21.0Kg ，身长114cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结：颈部触及散在绿豆大小淋巴结，可活动无压痛，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇尚红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率118次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，四肢正常，四肢活动自如，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：急性病容，唇尚红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，未闻及肺部啰音。    
6.辅助检查：12.05我院门诊：胸部DR拍片(正侧位)：支气管肺炎、左上肺部分实变。蔡甸区人民医院：12.4血常规WBC4.54×10*9/L，HB128g/L，N62.6%，PLT163×10*9/L，CRP49.6mg/L；甲型及乙型流感病毒抗原均阴性；肺炎支原体及肺炎衣原体IgM阴性。


主诉：发热、咳嗽5天