平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2480g        出生情况：早产，孕34周+3天       窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走不稳     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:有传染病：妈妈为乙肝携带者          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市汉阳开来都市丰景小区
主诉：阵发性咳嗽1月
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸30次/分，规则，脉搏125次/分，规则，血压-/-mmHg，体重11Kg ，身长76.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门未闭合：前囟平软，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部湿啰音及哮鸣音，心前区无隆起，心率125次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音心前区可闻及III/VI级杂音部位时期性质强度传导，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，心音有力，心前区可闻及III/VI级杂音
6.辅助检查：我院门诊，2024-11-23  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 24.16(mg/L)↑；2024-11-23  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 8.43(10^9/L)，血红蛋白浓度 118(g/L)，血小板计数 292(10^9/L)，淋巴细胞百分数 41.8(%)，中性粒细胞百分数 41.3(%)，单核细胞百分数 12.4(%)，红细胞计数 4.39(10^12/L)；2024-11-30 心脏彩超＋左心功能测定,室壁运动分析(彩超),先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部、膜部瘤并顶端破口形成、左向右分流）；主动脉窦部增宽  主动脉瓣微少量反流；左房增大。右位主动脉弓； 三尖瓣少量反流 ；左室功能正常。2024-12-01 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。心影饱满，可见右弓右降，气管左移。


主诉：阵发性咳嗽1月