平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎  第2产   异常情况无    出生时体重3450g         出生情况：早产，孕35周    窒息：无              出产情况：自然产                    母孕期情况：好  喂养史：混合喂养        添加辅食时间：4个月         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：5个月  走：<12个月     萌牙：<4个月                      说话时间1岁   智力发育正常       其他无         生活习惯：  饮食正常     睡眠正常   其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                        家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史         家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市麻城市福田河镇镇街
主诉：确诊“视神经脊髓炎谱系疾病”2月，返院复查
3.既往史：平时健康状况：一般，疾病史：无疾病史传染病史：否认传染病史预防接种史：按计划接种
4.体格检查：体温36℃，呼吸24次/分，规则，脉搏96次/分，规则，血压100/69mmHg，体重32Kg ，身长130cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率96次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常,肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常
5.专科情况：神志清楚，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双Babinski阴性,颈抵抗阴性，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。    
6.辅助检查：我院2023-12-15 心脏彩超＋左心功能测定,房水平少量左向右分流：卵圆孔未闭，左室功能正常。2023-12-15 床边心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心律不齐;QT离散度：15ms（参考范围0-70ms）。2023-12-15  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 12.97(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 139(g/L)，血小板计数 339(10^9/L)，淋巴细胞百分数 17.8(%)↓，中性粒细胞百分数 74.4(%)↑，红细胞计数 4.60(10^12/L)；2023-12-15  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 <1(mg/L)；肝肾功能、肌钙蛋白大致正常，2023-12-15  血清心肌酶谱测定(含AST):乳酸脱氢酶 370(U/L)↑，乳酸脱氢酶同工酶-1 84(U/L)↑，肌酸激酶同工酶-MB 45(U/L)↑，肌酸激酶 48(U/L)；2023-10-12 全脊柱MRI平扫+MRM,C6以下脊髓异常信号，水肿多考虑，建议治疗后复查。2023-10-12 眼眶MRI平扫,双眼MRI平扫未见明显异常。2023-10-18 视诱发电位(双侧VEP),双眼侧出现VEP各成分波群，2023-10-19 颅脑MRI平扫+增强+DWI,右侧颞极蛛网膜囊肿多考虑；左颞极脑外间隙稍宽。2023-10-19 全脊柱MRI平扫+MRM,原C6以下脊髓异常信号，水肿多考虑，现已基本改善（对比2023.10.11日老片）。


主诉：确诊“视神经脊髓炎谱系疾病”2月，返院复查