平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3450g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸蔡甸经济开发区沌口办事处滨湖社区
主诉：发热伴咳嗽4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸38次/分，规则，脉搏122次/分，血压-/-mmHg，体重9Kg ，身长68cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及肺部湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。    
6.辅助检查：武汉儿童医院2022-12-15  血常规:白细胞计数 11.08(10^9/L)，血红蛋白浓度 102(g/L)，血小板计数 291(10^9/L)，淋巴细胞百分数 27.3(%)↓，中性粒细胞百分数 63.2(%)↑。细胞因子7项）测定（流式细胞术）:Human IL-10 34.24(pg/ml)↑，Human IL-6 43.86(pg/ml)↑；凝血机制:活化部分凝血活酶时间 47.6(秒)↑，D-二聚体 1.35(mg/L FEU)↑；降钙素原 1.190(ng/ml)↑，超敏C反应蛋白 12.00(mg/L)↑；N末端B型利钠肽原 2431(pg/ml)↑；肝肾功能、心肌酶、ESR、电解质、血氨、乳酸、血清血脂4项、IgE、超敏肌钙蛋白未见显著异常。TBNK:自然杀伤细胞绝对值 182(个/μl)↓，CD19+B淋巴细胞百分比 44.26(%)↑。EB病毒抗体:EB病毒核心抗原IgG 阳性(+)↑；2022-12-15  血清免疫全套(5项IgG、IgA、IgM、C3、C4)测定:免疫球蛋白A 1.13(g/L)↑，补体C4 0.49(g/L)↑，补体C3 1.23(g/L)↑。巨细胞病毒抗体:巨细胞病毒抗体IgG 阳性(+)↑；呼吸道病原体IgM 9项：阴性。流感核酸检测、肺炎支原体抗体：阴性。彩超：胃肠道彩超,肝脏未见明显异常。脾脏未见明显异常。肠积气。心脏彩超＋：心内可显示结构未见明显异常，左室功能正常。胸部DR床边拍片(正位),支气管肺炎。心电图：窦性心律;正常心电图;QT离散度：21ms（参考范围0-70ms）。


主诉：发热伴咳嗽4天