平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3300g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省孝感市安陆市府城街道太白大道
主诉：阵发性咳嗽11天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸23次/分（规则），脉搏109次/分（规则），血压103/62mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部稍充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率109次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏右肋下1.0cm，质地软，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,脉象(3岁以上)浮、数
6.辅助检查：本院门诊 2023-12-18  C反应蛋白 2(mg/L)；2023-12-18  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 21.93(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 149(g/L)，血小板计数 626(10^9/L)↑，淋巴细胞百分数 18.3(%)↓，中性粒细胞百分数 76.4(%)↑，单核细胞百分数 3.5(%)，中性粒细胞总数 16.74(10^9/L)↑，单核细胞总数 0.77(10^9/L)，红细胞计数 5.66(10^12/L)↑；2023-12-18  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阳性（+）↑，余阴性；安陆妇幼保健院 甲型乙型流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体衣原体：均阴性。2023.12.17 左肺感染性病变，较前（2023-12-12）大致相仿。
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊： 脉象(3岁以上)浮、数
    中医辨证:风热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，风热闭肺型因风热之邪侵袭，由皮毛或口鼻而入，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。


主诉：阵发性咳嗽11天