平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省潜江市泰丰办事处南荷除尘小区
主诉：发热、咳嗽5天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸22次/分，规则，脉搏113次/分，血压95/57mmHg，体重20Kg ，身长111cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧少许痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，唇红润，咽充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及双侧少许痰鸣音.  
6.辅助检查：潜江市中心医院 2023-12-14 血常规：WBC 6.8×10*9/L，N 3.61×10*9/L，N 53.1%,L 28.6%，RBC 4.41×10*12/L，HGB 123g/L，PLT 164×10*9/L。CRP 14.96mg/L;2023-12-14 肝功能、肾功能、电解质基本正常；CRP23.2mg/L；大便常规、尿常规大致正常；呼吸道多重病原体检测：肺炎支原体，序列数5493：8.8E+4；2023-12-15 胸部CT：右肺下叶感染性病变，右侧胸前少量积液；心电图：窦性心律不齐；我院：2023-12-16 心电图检查:窦性心律不齐。


主诉：发热、咳嗽5天