平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3200 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐不稳     走未能     萌牙未完全萌出                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市英山县南河镇友铺院
主诉：阵发性咳嗽4天，持续发热3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸26次/分，规则，脉搏120次/分，血压-/-mmHg，体重7Kg ，身长70.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭合描述：平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽稍充血，扁桃体未发育，呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽稍充血，扁桃体未发育，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音,心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音    
6.辅助检查：2024-12-22 英山县儿童医院 胸片示：肺纹理增粗；血常规CRP 0.69mg/L，WBC10.17×10*9/L，N11.9×10*9/L，L78.2%，RBC4.44×10*12/L，HGB119g/L，PLT 314×10*9/L。肺炎支原体（IgM）40倍抗体，肺炎衣原体（IgM）20倍抗体，肝功能：ALT 52.5U/L，AST 102.5U/L。心肌损伤标志物：肌酸激酶 180.9U/L，乳酸脱氢酶＞1000U/L,电解质 血K 6.3 mmol/L。肾功能无明显异常。我院门诊 2024-12-23  鼻咽拭流感病毒抗原检测:甲型（A）、乙型（B）流感病毒抗原 均阴性；2024-12-23 心电图检查(十二通道常规),窦性心律;正常心电图;


主诉：阵发性咳嗽4天，持续发热3天