平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸侏儒街道千湖村
主诉：发热2天，阵发性咳嗽4天，加重1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸29次/分，规则，脉搏113次/分，血压99/63mmHg，体重21.0Kg ，身长118.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及肺部湿啰音及哮鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。
6.辅助检查：蔡甸区人民医院：血气分析：2023-12-19 PH 7.2994，PO2 95.06mmHg，PCO2 543.729mmHg，Glu 9.2mmol/L，BE -5.31mmol/L。我院：肾功能基本正常，2023-12-19  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 13.28(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 115(g/L)↓，血小板计数 207(10^9/L)，淋巴细胞百分数 2.7(%)↓，中性粒细胞百分数 95.0(%)↑，红细胞计数 4.34(10^12/L)；2023-12-19  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 8(mg/L)↑；2023-12-19  血清电解质4项（K、Na、 Cl、 Ca）测定:钾 3.20(mmol/L)↓，余正常；2023-12-19  血清心肌酶谱测定（无AST):肌酸激酶同工酶-MB 34(U/L)↑，肌酸激酶 986(U/L)↑，余正常；2023-12-19  血清肝功能9项测定:天门冬氨酸氨基转移酶 46(U/L)↑，白蛋白 37.4(g/L)↓，前白蛋白 109.6(mg/L)↓，余正常；2023-12-19 床边心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心动过速;左后分支传导阻滞;QT离散度：7ms（参考范围0-70ms）；2023-12-19 气管CT平扫（含体层成像及三维重建）,右肺肺炎，右肺间质性肺气肿。喉、气管及主支气管腔内未见明显异物影。


主诉：发热2天，阵发性咳嗽4天，加重1天