平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头3月龄        坐6月龄     走1岁     萌牙6月龄                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市洪山珞南街道武汉理工大学西院
主诉：确诊“幼年皮肌炎”半年余，间断发热咳嗽1周
3.既往史：平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36℃，呼吸20次/分，规则，脉搏98次/分，规则，血压 - /  mmHg，体重18Kg ，身长112cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，面部可见少许红色皮疹，压之褪色，右眼睑上方可见一枚米粒样大小白色凸起，边界清，无触痛，双手指关节可见少许红色皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率98次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如。
5.专科情况：神清，咽充血，双肺呼吸音粗。面部可见少许红色皮疹，压之褪色，右眼睑上方可见一枚米粒样大小白色凸起，边界清，无触痛，双手指关节可见少许红色皮疹。    
6.辅助检查：暂缺。


主诉：确诊“幼年皮肌炎”半年余，间断发热咳嗽1周