平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史：2024.11有呼吸道感染         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史：患儿爸爸有鼻炎
湖北省武汉市硚口宗关街道韩家墩社区
主诉：阵咳5天，发热4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史：2024.11有呼吸道感染，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.7℃，呼吸22次/分，规则，脉搏92次/分，规则，血压95/52mmHg，体重24Kg ，身长132.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，可闻及右侧肺部湿啰音，心前区无隆起，心率92次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神志清楚，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，呼吸音粗糙，可闻及右肺肺部湿啰音。
6.辅助检查：宗关街社区医院 2024-12-07 血常规：WBC8.08×10^9/L，NEU59.75%，LYM25.15%，RBC4.87×10^12/L，Hb 135g/L，PLT143×10^9/L。hsCRP：>10mg/L。CRP：16.55mg/L。同济医院 2024-12-11 血常规大致正常。CRP：16.93mg/L。胸部CT：右肺感染，上叶为著；扫描所及肝右后叶斑片状稍低密度影，鉴别于伪影与其他，建议必要时行腹部检查。


主诉：阵咳5天，发热4天