平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，有室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭，先天性喉软骨软化病         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况无       出生时体重2400g        出生情况：足月      窒息有，新生儿呼吸窘迫综合征              出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头未能        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                        说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市蕲春县漕河镇十里铺村
主诉：阵咳2周
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，有室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.0℃，呼吸50次/分，规则，脉搏170次/分，血压101/65mmHg，体重3.6Kg ，身长52.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭合描述：2.0*2.0cm，平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体未发育，呼吸音粗，可闻及双侧肺部湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：急性病容，神清，无皮疹及水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门2.0*2.0cm，平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体未发育，呼吸音粗，可闻及双侧肺部湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性，四肢末梢循环暖，CRT1s。    
6.辅助检查：血常规：蕲春县人民医院 2024-12-23 WBC9.84×10*9/L，N42.5%，RBC3.61×10*12/L，HGB96.0g/L，PLT 497×10*9/L。CRP ＞5.0mg/L，PCT ＜0.05ng/mL，蕲春县人民医院 2024-12-24 胸部CT：双肺下叶、左肺上叶感染。


主诉：阵咳2周