平时健康情况:良好          疾病史:2024.11.17因“脚部烫伤”于我院急诊治疗         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况出生时有黄疸史       出生时体重3150 g        出生情况：早产，孕36周6       窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市新洲双柳街道孙竹村孙竹湾
主诉：阵咳6天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：2024.11.17因“脚部烫伤”于我院急诊治疗，外伤史：2024.11.17“脚部烫伤”，过敏史：无
4.体格检查：体温36.7℃，呼吸25次/分，规则，脉搏125次/分，规则，血压-/-mmHg，体重8Kg ，身长70.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门前囟平软，1.5cm*1.5cm，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，双肺可闻及痰鸣音，心前区无隆起，心率125次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
6.辅助检查：湖北省第三人民医院：血常规（2024.12.1）：WBC 7.98×10*9/L，N 16.40%，L 78.50%，RBC 4.60×10*12/L，HGB 104g/L，PLT 210×10*9/L。CRP 1.25mg/L。我院：2024-12-01 胸部DR拍片(正侧位)：右肺小病灶肺炎。


主诉：阵咳6天