平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2022.3于我院确诊为“完全性心内膜垫缺损Rastelli A型，单心房”         传染病史：否认传染病史
         出生史：第1胎   第双产小产   异常情况无    出生时体重3000 g         出生情况：足月   窒息无                出产情况：剖宫产         母孕期情况：好  喂养史：母乳喂养       添加辅食时间：<3个月         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头正常        坐未能     走未能     萌牙未萌牙                         说话时间未能   智力发育正常        其他无         生活习惯：   饮食正常       睡眠优秀     其他异常习惯：无
        父母婚配：非近亲                         家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市英山县温泉镇西汤河村
主诉：咳嗽伴吼喘2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2022.3于我院确诊为“完全性心内膜垫缺损Rastelli A型，单心房”，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.7℃，呼吸36次/分，规则，脉搏134次/分，规则，血压105/55mmHg，体重5.5Kg，身长64cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门未闭，平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，双肺可闻及少许痰鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率134次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音可闻及胸骨左缘第3-4肋间，4/6级收缩期杂音，传导无，震颤无，腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，病理反射无，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双肺可闻及少许痰鸣音，心率134次/分，可闻及胸骨左缘第3-4肋间，4/6级收缩期杂音。    
6.辅助检查：辅助检查2022-12-08  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 10.53(10^9/L)，血红蛋白浓度 103.0(g/L)，血小板计数 376.0(10^9/L)，淋巴细胞百分数 48.2(%)，中性粒细胞百分数 42.8(%)，单核细胞百分数 7.3(%)，淋巴细胞总数 5.08(10^9/L)，中性粒细胞总数 4.50(10^9/L)，单核细胞总数 0.77(10^9/L)，红细胞计数 3.55(10^12/L)；2022-12-08  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 19(mg/L)↑；患儿及陪护我院核酸阴性。2022-12-08 胸部DR拍片(正侧位),“先心病术后”；两肺肺炎。


主诉：咳嗽伴吼喘2天