平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2024年已患2次肺炎，每次肺炎易吼喘。         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间2岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市青山白玉山街道黎明小区
主诉：发热、咳嗽3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2024年已患2次肺炎，每次肺炎易吼喘。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.7℃，呼吸25次/分，规则，脉搏109次/分，规则，血压-/-mmHg，体重17.5Kg ，身长109.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，可闻及湿罗音及明显哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率109次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及明显哮鸣音。    
6.辅助检查：武汉钢铁公司第二职工医院：2024-12-23 血常规+CRP大致正常，肝肾功能、电解质大致正常，乳酸脱氢酶385.4U/L，外周血细胞形态正常，肺部CT：双侧颈部软组织及纵膈积气，双肺炎症，建议治疗后复查。


主诉：发热、咳嗽3天