平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2023.10.26出现“持续发热、咳嗽5天”于同济医院门诊，10.26胸部CT提示“右肺上叶感染、左肺上叶及右肺下叶条索灶、左肺下叶局限肺气肿”，诊断“肺炎”予“口服阿奇霉素3个疗程、静滴地塞米松4天”治疗后发热、咳嗽症状有好转，平素偶有咳嗽；有鼻炎病史；         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况无       出生时体重2250g        出生情况：早产，孕34+6周       窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市洪山关山街道鲁磨路紫菘教师公寓
主诉：咳嗽3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2023.10.26出现“持续发热、咳嗽5天”于同济医院门诊，10.26胸部CT提示“右肺上叶感染、左肺上叶及右肺下叶条索灶、左肺下叶局限肺气肿”，诊断“肺炎”予“口服阿奇霉素3个疗程、静滴地塞米松4天”治疗后发热、咳嗽症状有好转，平素偶有咳嗽；有鼻炎病史；，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温37℃，呼吸20次/分，规则，脉搏90次/分，血压91/60mmHg，体重19.5Kg ，身长115cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧中量粗湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，咽充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及双侧中量粗湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。    
6.辅助检查：同济医院 2023-10-26 胸部CT：右肺上叶感染；左肺上叶及右肺下叶条索灶；左肺下叶局限肺气肿；纵膈淋巴结增多；双肺腋窝淋巴结增多，右侧部分腋窝淋巴结增大；同济医院 2023-12-03 血常规：WBC 9.56×10*9/L，N 57.2%，L 34.0%，RBC 4.72×10*12/L，HGB 134g/L，PLT 418×10*9/L。CRP 1.14mg/L；呼吸道病原抗体检测：肺炎支原体IgM抗体 弱阳性，余均阴性；湖北省妇幼保健院 2023-12-03 胸部CT：双肺感染；


主诉：咳嗽3天