平时健康情况:一般          疾病史:无特殊         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁余   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市青山红卫路街道大华铂金瑞府
主诉：咳嗽伴间断发热10天，精神差1天余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无特殊，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36℃，呼吸20次/分，规则，脉搏113次/分，血压96/67mmHg，体重27Kg ，身长130.0cm，发育良好，营养正常，神志嗜睡，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结肿大，双侧颈部可及黄豆大小肿大淋巴结，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧II°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，可闻及明显喉间痰响，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志嗜睡，唤醒后可简单对答，气平，双肺呼吸音粗，可闻及明显喉间痰响，颈阻可疑阳性，肌力检查不合作，肌张力尚正常，双侧巴氏征阳性。    
6.辅助检查：武汉普仁医院 12.23 颅脑+胸部CT 1.双肺纤维灶；2.颅脑CT（-）；心电图 1.窦性心率不齐 2.T波改变（前壁低平或倒置，最深达1.0mv），请结合心肌酶及临床。血常规：WBC18.22×10*9/L，N16.71×10*9/L，L6.8%，RBC4.22×10*12/L，HGB121g/L，PLT 305.0×10*9/L。CRP 9.83mg/L，PCT 0.070ng/ml。D-二聚体 0.95ug/ml 纤维蛋白原 4.15g/L 余凝血指标、心肌酶谱、生化、免疫全套（-）。


主诉：咳嗽伴间断发热10天，精神差1天余