平时健康情况：一般
出生史:第2胎  第2产 第1胎为男孩，体健            出生时体重:4200g   出生情况:足月    窒息无     出产情况:自然产        母孕期情况:好         喂养史:母乳喂养      母乳期营养及健康:好         生长发育史:抬头3月  独坐5月  独走12月   萌牙4月                       开口说话12月       其他无        生活方式:饮食正常     睡眠正常                其他异常习惯：无
        父母婚配:非近亲          家庭成员传染病史:否认有家族遗传史        遗传、代谢史:否认有家族遗传史        家庭成员类似病史:否认家族成员类似病史
湖北省襄阳市枣阳市刘升镇黄湾村
主诉：脑外伤后智力、语言、运动障碍2年余
3.既往史：平时健康情况：一般， 疾病史：无有，2020-10-14 玩滑滑梯（高约1.5m）时不慎跌落，头部着地。，外伤史：有，2020-10-14 玩滑滑梯（高约1.5m）时不慎跌落，头部着地；手术史：有，2020-11-17因脑积水曾在我院脑神经外科行“脑室腹腔分流术”
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸20次/分，规则，脉搏89次/分，血压98/68mmHg。神志清楚 ，身长117cm，发育中等，营养正常，查体欠合作，全身皮肤粘膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，听诊双肺呼吸音粗，心律整齐，心音正常，无心脏杂音，触诊全腹柔软，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形。
5.专科情况：神志清楚，表情稍淡漠，反应稍迟钝，可区分部分颜色及形状，可说简单句、语速慢、吐字欠清，可完成10以内加减法，左手可持勺进食，可指捏小丸，手眼协调欠佳，右手主动抓物差，右手旋后受限，可圆背独坐，侧方保护反射可部分引出，不能坐卧位转移，可缓慢四点爬，可短时间独站，不能室内独行，扶站双膝屈曲、尖足，双足扁平外翻，四肢肌力低下，左上肢4级，左下肢近端肌力3级，远端肌力2+级，右上肢肌力3+级，右下肢近端肌力2+级，远端肌力2级，四肢肌张力增高，股角60°，右肘1级，右腕1+级，双膝1+级，右踝肌张力2级，左踝1+级，双侧膝腱反射亢进。
6.辅助检查：一、影像学检查：MRI：2020-10-29 颅脑MRI平扫+增强+DWI:左侧基底节区、丘脑及脑干异常信号影，感染性病变多考虑；右侧侧脑室旁脑白质内异常信号影，髓鞘形成不良或脱髓鞘改变多考虑；纵裂少许出血；大脑脑表面沟稍宽；颈椎MRI平扫：未见明显异常。2022-01-17 颅脑MRI平扫：左侧基底节区、丘脑及大脑脚软化灶，大致同前（2021-8-9）。脑室引流术后。2022-04-03 全脊柱MRI平扫+MRM,脊椎MRI扫描未见明显异常。CT+X线：2020-10-25 头部CT：左侧基底节区及丘脑软化灶；纵裂少许出血；大脑脑表面沟稍宽；右侧人字缝局部稍宽；请结合临床；双侧中耳乳突积液；2020-12-25 头部CT平扫（含体层成像）,左侧丘脑及基底节区软化灶；脑积水程度大致同前（对比2020/12/8），请结合临床。2022-11-12 头部CT平扫（含体层成像):颅脑术后改变：左侧基底节区、丘脑及大脑脚软化灶，大致同前（2022.1.15）。2022-05-09 髋关节正位-外展位X光片~下肢正位/双侧X光片,片序1-2双股骨、胫腓骨未见明显骨质病变，双髋、膝关节间隙未见异常。2022-07-29 髋关节正位-外展位X光片~下肢正位/双侧X光片,所示各骨骨质疏松，骨皮质变薄。双髋关节构成诸骨未见明显骨质破坏，股骨头稍外翻，位于同侧Perkin's方格内下象限，双股骨干颈角增大呈髋外翻改变。双髋关节外展侧位：双股骨头骺对向两侧“Y”形软骨中心连线。双下肢各骨未见骨质病变，关节间隙显示正常。废用性骨改变：骨质疏松，双髋外翻。2022-10-22骨密度：Z：-0.3,37%。二、神经电生理检查：脑电图：2020-12-29查0.5h视频脑电图：异常儿童脑电图 枕区优势节律慢化；左侧导联生理波较右侧低平；稍多量多灶性尖波、尖形慢波，右侧中后颞区突出；查baep：双耳侧Baep正常；查Sep：双侧大脑半球Sep正常；查vep：双眼侧P100波峰潜伏期延长。2022-01-17 （2h)脑电图：异常儿童脑电图，稍多量多灶性慢波、尖形慢波、尖波，左侧前头部为著。体感诱发电位：正常。肌电图：2021-01-09查四肢肌电图：1、右侧腓总神经运动传导波幅降低，右侧胫、股、正中、尺神经运动传导波幅较对侧降低；2、右侧三角肌、伸指总肌稍多量自发电位；2021-04-22查肌电图：右侧腓总神经运动传导波幅降低；2小时视频脑电图（2022-5-10）：异常儿童脑电图，睡眠期稍多量多灶性慢波、尖形慢波、尖波。四肢肌电图（2022-9-17）：受检神经运动感觉传导大致正常（较2021-4-22神经传导较好）；视频脑电图（2022-9-18）：异常脑电图，清醒期睡眠期多灶性少量尖波尖形慢波右侧中颞区稍突出；三、彩超：2022-04-02 双肾及肾血管彩超,膀胱(排空)彩超检查,膀胱(充盈)彩超检查,输尿管彩超(双侧),右肾盂轻度充盈。左肾未见明显异常。双输尿管未见明显扩张。膀胱充盈时内未见明显异常。排尿后残余尿量约19ml。2022-07-29 双肾及肾血管彩超,输尿管彩超(双侧),膀胱(排空)彩超检查,双肾未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。残余尿量约36ml。2022-07-29 膀胱(充盈)彩超检查,膀胱未见明显异常。四、康复评定：2022-4-4 Gesell发育量表示：适应性57，大运动12，精细动作（左46，右11），语言68，个人社交39。查粗大运动功能测试示：卧位与翻身75%，坐位35%，爬与跪43%，站立位3%，行走与跑跳0%，总分30.99。GMFCS评级IV级。感统评定：轻度失调；PPVT：IQ=80分；ADQ=52分；2022-5-12格里菲斯（Griffiths）心理发育评估量表：A粗大运动：与发育相当月龄8，百分位数＜1%，B个人社会：与发育相当月龄30，百分位数＜1%，C听力语言：与发育相当月龄46.5，百分位数2.5%，D手眼协调：与发育相当月龄35，百分位数＜1%，E视觉表现：与发育相当月龄38.5，百分位数＜1%，F实际推理：与发育相当月龄46.5，百分位数＜1%。2022-07-19 粗大运动功能测试示：卧位与翻身75%，坐位37%，爬与跪45%，站立位3%，行走与跑跳0%，总分31.80；GMFCS评级IV级。感统评定：感觉统合功能中度失调；PPVT：IQ=85分。2022-11-15韦氏智力测试：言语智商（VIQ）88，操作智商（PIQ）74，总体智商（FIQ）80。粗大运动功能测试示：GMFCS评级Ⅳ级，卧位与翻身76%，坐位38%，爬与跪45%，站立位3%，行走与跑跳0%，总分32.52。五、检验：2022-05-19 G6PD基因分析(全血):葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)基因检测：阴性。2022-08-27 尿培养：肺炎克雷伯杆菌，菌落数>=10^4CFU/ml。


主诉：脑外伤后智力、语言、运动障碍2年余