平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3200g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖径河街道沿海国际中心
主诉：发热7天，耳痛4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：2-3岁时有头颅外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/分，规则，脉搏84次/分，血压91/65mmHg，体重27.5Kg ，身长132cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，颈部可及约绿豆大小肿大淋巴结，无压痛，活动度可，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，呼吸音粗，闻及鼻鼾音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。
5.专科情况：咽充血，双侧扁桃体I°肿大，颈部可及约绿豆大小肿大淋巴结，无压痛，活动度可，双眼结膜可见红血丝，右耳有牵拉痛，双肺呼吸音粗，可闻及鼻鼾音。    
6.辅助检查：外院：胸片：支气管肺炎（家长自述，未见报告单）；我院门诊：2023-12-30  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 10(mg/L)↑；2023-12-30  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 7.05(10^9/L)，血小板计数 254(10^9/L)，淋巴细胞百分数 17.6(%)↓，中性粒细胞百分数 71.7(%)↑，单核细胞百分数 10.0(%)，红细胞计数 4.77(10^12/L)。


主诉：发热7天，耳痛4天