平时健康情况： 
         出生史：第1胎   第1产   异常情况无    出生时体重3000g         出生情况：足月   窒息无                出产情况：自然产         母孕期情况：好  喂养史：母乳喂养       添加辅食时间：>6个月         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月 坐：6个月 走：14个月萌牙：正常 说话时间1岁               智力发育优秀     其他无         生活习惯：   饮食正常       睡眠优秀     其他异常习惯：无
        父母婚配：非近亲                         家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
河南省信阳市潢川县弋阳街道金灿小区
主诉：车祸伤1天余。
3.既往史：患者既往平时健康情况：，疾病史：无疾病史，外伤史：有外伤史：见现病史描述，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸27次/分，规则，脉搏95次/分，规则，血压108/69mmHg，体重21Kg ，身长125.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽无充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:左肺呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率95次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢外形正常，，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，病理反射无，Babinski征阴性。
5.专科情况：患儿神志清楚，精神反应一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动基本正常；双眼视力、视野粗测正常，颈软无抵抗，耸肩、转颈有力，四肢肌力、肌张力基本正常，巴氏征阴性，病理反射及脑膜刺激征未引出。左手绷带包扎中，后背，面部多处擦伤。    
6.辅助检查：2024/12/07 潢川县人民医院 全身CT：1.左侧小脑幕蛛网膜下腔出血；2.左侧颞骨骨折；3.左侧颞部皮肤肿胀；4.肺部CT未见明显异常；5.全腹部CT未见明显异常。2024/12/07 武汉市协和医院 全身CT：1.左侧小脑幕硬膜下血肿；2.左侧颞骨骨折；3.颈椎未见明显骨折、错位；4.左肺下叶坠积/肺不张；5.肝胆胰脾等未见明显异常，胃肠道未见明显梗阻。


主诉：车祸伤1天余。