平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，既往2023年10月有肺炎支原体感染病史，口服阿奇霉素治疗2疗程         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3650g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常                        说话时间未能   智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江夏江夏经济开发区庙山办事处江南花山郡
主诉：咳嗽4天，伴发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，既往2023年10月有肺炎支原体感染病史，口服阿奇霉素治疗2疗程，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸32次/分，规则，脉搏120次/分，规则，血压-/-mmHg，体重9Kg ，身长71cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门不闭合描述：平软，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，可闻及双侧肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率120次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏触诊不满意，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏触诊不满意，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及痰鸣音    
6.辅助检查：2023-12-19我院门诊查：末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 4(mg/L)；血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 10.73(10^9/L)，血红蛋白浓度 112(g/L)，血小板计数 312(10^9/L)，淋巴细胞百分数 44.1(%)，中性粒细胞百分数 42.0(%)，红细胞计数 4.39(10^12/L)；2023-12-19 胸部DR拍片(正侧位)：支气管肺炎，伴左肺部分实变。


主诉：咳嗽4天，伴发热1天