平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸塔子湖街办事处汉口绿地中心
主诉：咳嗽5天，发热1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.6℃，呼吸35次/分，规则，脉搏130次/分，规则，血压91/62mmHg，体重21Kg ，身长121cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大，无化脓 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率130次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：T 38.6℃，呼吸 35次/分，心率 130次/分，无明显三凹征，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，毛细血管充盈时间< 1秒，经皮测血氧饱和度 92%。    
6.辅助检查：1、2022-12-13 我院门诊血常规:白细胞计数 11.83(10^9/L)，血红蛋白浓度 131.0(g/L)，血小板计数 262.0(10^9/L)，淋巴细胞总数 1.50(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 9.29(10^9/L)↑，红细胞计数 4.58(10^12/L)；末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 36(mg/L)↑；2、2022-12-13 我院门诊末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体 阴性，呼吸道合胞病毒抗体IgM、柯萨奇病毒B组抗体IgM、腺病毒抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM均阴性；3、2022-12-13 我院门诊胸部DR拍片(正侧位)：支气管肺炎。4、2022-12-13 我院门诊患儿咽拭新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测:阳性↑；患儿小姨新冠病毒核酸已采集，结果未回。


主诉：咳嗽5天，发热1天