平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3250g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:母亲患儿乙型病毒性肝炎（小三阳）          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省咸宁市崇阳县天城镇花山村
主诉：阵咳5天，持续发热2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.1℃，呼吸30次/分，规则，脉搏115次/分，规则，血压-/-mmHg，体重10Kg ，身长80.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率115次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺未闻及啰音
6.辅助检查：血常规：崇阳县中医院 2024.12.14 WBC11.29×10*9/L，N47.3%，L43.2%，RBC4.68×10*12/L，HGB129g/L，PLT 270×10*9/L。CRP 2.48mg/L。生化结果大致正常。肺炎支原体抗体IgM阳性。乙肝有保护性抗体。子安病毒抗体阴性。胸片：右下肺炎。2024.12.14崇阳县中医院：双肺感染性病变。


主诉：阵咳5天，持续发热2天