平时健康情况:一般          疾病史:无         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重4400g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：妊娠期血糖偏高      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：曾祖父、祖父及祖母诊断“高血压”           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市洪山青菱街道黄家湖社区福星惠誉东澜岸
主诉：咳嗽7天，皮疹2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.8℃，呼吸23次/分，规则，脉搏92次/分，血压107/75mmHg，体重28Kg ，身长136cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，全身可见散在红色皮疹，稍高出皮面，压之褪色，伴搔抓，无水肿，浅表淋巴结颈部可及约绿豆大小肿大淋巴结，边界清，无触痛，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏右肋下约1cm，脾脏左肋下约0.5cm，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，反应可，全身可见散在红色皮疹，稍高出皮面，压之褪色，伴搔抓，颈部可及约绿豆大小肿大淋巴结，边界清，无触痛，双眼结膜无充血，唇红润，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，上腭可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，无压痛，肝右肋下约1cm，脾脏左肋下约0.5cm，四肢无肿胀，无活动受限。    
6.辅助检查：武汉大学人民医院：2023-12-21 血常规：WBC 7.29×10^9/L，NEU 52.1%，LYM 28.4%，RBC 4.69×10^12/L，Hb 134g/L，PLT 434×10^9/L。肺炎支原体IgM抗体：阴性。胸片：考虑支气管炎。我院门诊：2023-12-25  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 4.89(10^9/L)，血红蛋白浓度 139(g/L)，血小板计数 247(10^9/L)，淋巴细胞百分数 45.4(%)，中性粒细胞百分数 41.7(%)，单核细胞百分数 7.3(%)，红细胞计数 4.86(10^12/L)；2023-12-25 C反应蛋白 <1(mg/L)。


主诉：咳嗽7天，皮疹2天