平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，患儿有鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大。         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁   智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:有传染病，患儿父亲有乙肝病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江夏江夏经济开发区大桥新区办事处清江鸿景
主诉：阵咳4天，加重1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，患儿有鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.2℃，呼吸28次/分，规则，脉搏100次/分，血压-/-mmHg，体重18.5Kg ，身长105.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神清，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及肺部啰音。    
6.辅助检查：我院门诊：2024-12-22  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:全血肺炎支原体IgM抗体 阴性（-），全血呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性（-），全血柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性（-），全血腺病毒IgM抗体 阴性（-），全血肺炎衣原体IgM抗体 阴性（-）；2024-12-22 胸/肺部CT平扫+增强（含体层成像及三维重建）,双肺下叶肺炎。右后纵隔旁囊性病灶，淋巴管畸形首先考虑，不除外前肠囊肿或神经源性肿瘤，请结合临床。湖北省妇幼保健院：2024-12-21 血常规：白细胞计数8.98x10*9/L，中性粒细胞百分数42.6%，淋巴细胞百分数50.9%。CRP无异常。胸片：符合支气管炎表现；心影后区稍高密度影。2024-12-15 肝胆脾胰肾+胃肠道彩超：脐周腹腔低回声。


主诉：阵咳4天，加重1天