平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2023.4.27-5.7因“重症肺炎，呼吸衰竭，室间隔缺损，动脉导管未闭，发育迟滞，营养不良”于我院住院治疗，好转出院。         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况无       出生时体重1980g        出生情况：早产，孕34+1周       窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走未能     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育迟缓        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省黄冈市麻城市湖北省麻城开发区杨明湾老街云翠养生馆
主诉：阵咳3天，加重伴喘息1天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2023.4.27-5.7因“重症肺炎，呼吸衰竭，室间隔缺损，动脉导管未闭，发育迟滞，营养不良”于我院住院治疗，好转出院。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸30次/分，规则，脉搏132次/分，体重9Kg ，身长80cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧无肿大，呼吸音粗，可闻及肺部湿罗音及哮鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏触诊不满意，不配合完成腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽稍充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿罗音。    
6.辅助检查：我院门诊 2023-11-30  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.74(10^9/L)，血红蛋白浓度 129(g/L)，血小板计数 272(10^9/L)，淋巴细胞百分数 40.1(%)，中性粒细胞百分数 47.5(%)，红细胞计数 4.77(10^12/L)；2023-11-30  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 13(mg/L)↑；2023-11-30  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；2023-11-30 胸部DR拍片(正侧位),左下肺炎、肺实变多考虑。先心病术后。


主诉：阵咳3天，加重伴喘息1天