平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，每年1-2次肺炎病史，于医院住院治疗后好转；既往有喘息史、过敏性鼻炎；         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:有传染病，外婆有小三阳          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史：患儿同住家属均有发热
湖北省武汉市江夏纸坊街道文化路
主诉：发热、咳嗽4天余
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，每年1-2次肺炎病史，于医院住院治疗后好转；既往有喘息史、过敏性鼻炎；，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸28次/分，规则，脉搏110次/分，血压-/-mmHg，体重16.5Kg ，身长104cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧肺部粗湿啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，扁桃体双侧I°肿大，呼吸音粗，可闻及双侧肺部粗湿啰音。    
6.辅助检查：同济医院 2022-12-18 血常规：WBC 7.65×10*9/L，N6.29×10*9/L，N 82.3%，L 12.0%，RBC 4.69×10*12/L，HGB127g/L，PLT 192×10*9/L。CRP 25.79mg/L；我院门诊：2022-12-20  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 3.04(10^9/L)↓，血红蛋白浓度 121.0(g/L)，血小板计数 204.0(10^9/L)，淋巴细胞百分数 35.9(%)，中性粒细胞百分数 57.3(%)，淋巴细胞总数 1.09(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 1.75(10^9/L)，红细胞计数 4.55(10^12/L)；2022-12-20  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 14(mg/L)↑；2022-12-20 末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测均阴性；2022-12-20 胸/肺部CT平扫（含体层成像）,双肺肺炎，请治疗后短期复查。


主诉：发热、咳嗽4天余