平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，有过敏性鼻炎，2023.11月初于同济医院行“腺样体切除术”，术后复查尚可；         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第1产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市黄陂武湖街道彩云理想城顶
主诉：咳嗽、发热4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，有过敏性鼻炎，2023.11月初于同济医院行“腺样体切除术”，术后复查尚可；，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.7℃，呼吸30次/分，规则，脉搏120次/分，血压-/-mmHg，体重16.0Kg ，身长100.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红干燥，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧肺部少许痰鸣音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，皮肤弹性一般，唇干燥，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，口腔左侧见1处溃疡，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。    
6.辅助检查：我院：2023-12-02  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 5.58(10^9/L)，血红蛋白浓度 114(g/L)↓，血小板计数 250(10^9/L)，淋巴细胞百分数 36.2(%)，中性粒细胞百分数 54.3(%)，淋巴细胞总数 2.02(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.03(10^9/L)，红细胞计数 4.26(10^12/L)；2023-12-02  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 31(mg/L)↑；2023-12-04  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 3.45(10^9/L)↓，血红蛋白浓度 126(g/L)，血小板计数 232(10^9/L)，淋巴细胞百分数 54.8(%)，中性粒细胞百分数 36.5(%)，淋巴细胞总数 1.89(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 1.26(10^9/L)↓，红细胞计数 4.97(10^12/L)；2023-12-04  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 10(mg/L)↑；2023-12-04  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；2023-12-04  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阴性（-）；2023-12-04 胸部DR拍片(正侧位),双肺下叶小病灶肺炎。


主诉：咳嗽、发热4天