平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2900 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头9月        坐14月     走2岁9月     萌牙正常                        说话时间未能    智力发育迟缓        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市洪山张家湾街道新力城
主诉：间断抽搐3年余，咳嗽4天，间断发热3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.6℃，呼吸26次/分，规则，脉搏110次/分，规则，血压-/-mmHg，体重22Kg ，身长105cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率110次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢肌力、肌张力检查配合欠佳，行走欠稳，无意识发音。    
6.辅助检查：我院:2023-12-19  血液分析五分类:白细胞计数 8.46(10^9/L)，血红蛋白浓度 138(g/L)，血小板计数 225(10^9/L)；2023-12-19  C反应蛋白 <1(mg/L)；2023-12-19  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒A型 阳性（+）↑；2023-12-21  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:柯萨奇病毒B组抗体IgM 阳性（+）↑。本院：2021.4.1基因检测：TBL1XR1基因变异。


主诉：间断抽搐3年余，咳嗽4天，间断发热3天