平时健康情况:一般          疾病史:“过敏性鼻炎”病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重 3050g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江汉唐家墩街办事处万达小区
主诉：咳嗽5天，发热2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：“过敏性鼻炎”病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.2℃，呼吸24次/分，规则，脉搏94次/分，血压105/65mmHg，体重28Kg ，身长133.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，质中，无触痛，活动度可，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧II°肿大，可见白色分泌物 ，呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏右肋下2.0cm，质软，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，质中，无触痛，活动度可。咽充血，双侧II°肿大，可见白色分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。肝脏右肋下2.0cm，质软。    
6.辅助检查：我院：2024-12-20  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 12.65(10^9/L)↑，淋巴细胞百分数 60.8(%)↑，中性粒细胞百分数 20.7(%)↓，淋巴细胞总数 7.69(10^9/L)↑，中性粒细胞总数 2.63(10^9/L)；2024-12-20  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 2.70(mg/L)；2024-12-20  鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性（-），甲型（A）流感病毒抗原 阴性（-）；2024-12-22  血清肝功能9项测定:丙氨酸氨基转移酶 234(U/L)↑，天门冬氨酸氨基转移酶 170(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 23(U/L)↑；


主诉：咳嗽5天，发热2天