平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，1年前有类似头晕、呕吐病史，平素患儿晨起偶诉头晕         传染病史：否认传染病史
出生史：第4胎     第2产 异常情况无       出生时体重4050g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：有家族成员类似病史，其祖母有类似头晕、呕吐病史
湖北省孝感市云梦县伍洛镇四合村
主诉：呕吐、头晕1周
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，1年前有类似头晕、呕吐病史，平素患儿晨起偶诉头晕，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.1℃，呼吸20次/分，规则，脉搏78次/分，规则，血压99/58mmHg，体重27Kg ，身长140cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率78次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，有，脐周压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：颈软，咽充血，扁桃体双侧I°肿大，脐周轻压痛，无反跳痛肌紧张，肠鸣音正常。    
6.辅助检查：云梦中医医院2023-12-4全腹部CT示：胆囊稍大。2023-12-5颅脑+内耳MRI：颅脑、内耳MRI平扫未见明显异常。2023-12-5腹部彩超：肝胆脾胰及阑尾区未见异常。我院2023-12-06  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 <1(mg/L)；我院门诊查2023-12-06 血液分析五分类:白细胞计数 6.15(10^9/L)，血红蛋白浓度 145(g/L)，血小板计数 415(10^9/L)，淋巴细胞总数 2.14(10^9/L)，中性粒细胞总数 3.48(10^9/L)，红细胞计数 5.11(10^12/L)；2023-12-06 心电图检查：窦性心律;正常心电图;QT离散度：44ms（参考范围0-70ms）。2023.12.06血气分析大致正常。


主诉：呕吐、头晕1周