平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，2024.4.27-5.7因“(右颞顶部)创伤性硬脑膜外血肿,(右)顶骨骨折,头皮血肿,发育迟滞(运动发育迟缓),精神科检查”在我院住院治疗。牛奶、小麦不耐受。         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2600g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐8月     走1岁1月     萌牙正常                        说话时间目前会发“mama”音。   智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市新洲阳逻街道军安路
主诉：咳嗽20余天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，2024.4.27-5.7因“(右颞顶部)创伤性硬脑膜外血肿,(右)顶骨骨折,头皮血肿,发育迟滞(运动发育迟缓),精神科检查”在我院住院治疗。牛奶、小麦不耐受。，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸32次/分，规则，脉搏112次/分，规则，血压-/-mmHg，体重10Kg ，身长77.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。，心前区无隆起，心率112次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清，反应可，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
6.辅助检查：血常规：湖北省第三人民医院 2024.12.13 WBC9.61×10*9/L，N28.6%，L64.9%，RBC5.03×10*12/L，HGB128g/L，PLT 174×10*9/L。CRP 0.65mg/L。胸片：两下肺纹理增强，少许感染不排外。 


主诉：咳嗽20余天