平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3350g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市青山工人村街道绿地香树花城
主诉：阵咳10天，发热3天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.4℃，呼吸30次/分，规则，脉搏110次/分，规则，血压-/-mmHg，体重18.0Kg ，身长112.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，可闻及痰鸣音；，心前区无隆起，心率110次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽红，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；
6.辅助检查：外院12-09胸片:肺炎；我院门诊：2023-12-14  血清心肌酶谱测定(含AST):天门冬氨酸氨基转移酶 21(U/L)，乳酸脱氢酶 193(U/L)，乳酸脱氢酶同工酶-1 45(U/L)，肌酸激酶同工酶-MB 20(U/L)，肌酸激酶 58(U/L)；2023-12-13  血清专项变应原（吸入组）IgE抗体定量测定:普通豚草 <0.35(IU/mL)，艾蒿 <0.35(IU/mL)，屋尘螨 <0.35(IU/mL)，粉尘螨 <0.35(IU/mL)，柳树 <0.35(IU/mL)，狗上皮 <0.35(IU/mL)，屋尘 <0.35(IU/mL)，蟑螂 <0.35(IU/mL)，交链孢酶 <0.35(IU/mL)，猫上皮 <0.35(IU/mL)；2023-12-13  血清专项变应原（食入组）IgE抗体定量测定:花生 <0.35(IU/mL)，大豆 <0.35(IU/mL)，牛奶 <0.35(IU/mL)，螃蟹 <0.35(IU/mL)，羊肉 <0.35(IU/mL)，鸡蛋 0.36(IU/mL)↑，牛肉 <0.35(IU/mL)，鳕鱼 <0.35(IU/mL)，小麦面粉 <0.35(IU/mL)，虾 <0.35(IU/mL)；2023-12-12  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；2023-12-12  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 6(mg/L)；2023-12-12  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 15.80(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 133(g/L)，血小板计数 351(10^9/L)，淋巴细胞百分数 10.9(%)↓，中性粒细胞百分数 80.1(%)↑，红细胞计数 4.93(10^12/L)；2023-12-12  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 6(mg/L)；2023-12-12 心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心律;不完全性右束支传导阻滞;QT离散度：18ms（参考范围0-70ms） ;


主诉：阵咳10天，发热3天