平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，患儿既往有反复呼吸道感染病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3450g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史；          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸沌阳街道滨湖社区
主诉：咳嗽伴喘息4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，患儿既往有反复呼吸道感染病史外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.4℃，呼吸30次/分，规则，脉搏120次/分，规则，血压-/-mmHg，体重13.5Kg ，身长89cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，可闻及双侧肺部少许湿啰音，心前区无隆起，心率120次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿罗音
6.辅助检查：2023-12-26 血常规:白细胞计数 9.99(10^9/L)，血红蛋白浓度 134(g/L)，血小板计数 307(10^9/L)，淋巴细胞百分数 22.7(%)↓，中性粒细胞百分数 68.6(%)↑，淋巴细胞总数 2.26(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 6.86(10^9/L)↑，红细胞计数 4.72(10^12/L)；2023-12-26  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 16.34(mg/L)↑；2023-12-26  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 弱阳性↑。血气分析正常。2023-12-26 胸部DR拍片(正侧位),两肺纹理增强、模糊。


主诉：咳嗽伴喘息4天