平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，过敏性鼻炎、腺样体肥大         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产  异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖吴家山街道怡景社区西湖名都
主诉：持续发热7天，阵咳2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，过敏性鼻炎、腺样体肥大，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.1℃，呼吸22次/分，规则，脉搏124次/分，血压113/84mmHg，体重21Kg ，身长126cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体双侧I°肿大 ，呼吸音粗，可闻及双侧肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双侧扁桃体一度肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率124次/分，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音。    
6.辅助检查：血常规：当地社区医院 2023-12-19 WBC5.04×10*9/L，N3.28×10*9/L，L29.76%，RBC4.05×10*12/L，HGB101.04g/L，CRP 13.57mg/L；肺炎支原体/衣原体抗体：当地社区医院 2023-12-19 支原体弱阳性。我院门诊：2023-12-25 胸/肺部CT平扫：双肺肺炎，左肺上叶部分实变。


主诉：持续发热7天，阵咳2天