平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，2岁双下肢烫伤在当地医院住院治疗半月         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重4000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：有遗传病及代谢性疾病，患儿母亲有甲减及高血压           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省仙桃市毛嘴镇三槐家园
主诉：间断发热1周，阵咳5天，阵发性腹痛2天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，2岁双下肢烫伤在当地医院住院治疗半月，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温36.5℃，呼吸22次/分，规则，脉搏89次/分，规则，血压111/52mmHg，体重31Kg ，身长124cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率89次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，无压痛。    
6.辅助检查：潜江市人民医院 2023.12.30 胸腹CT：肺部感染、腹部未见异常。（家长口述，未见报告）。我院门诊  2023-12-30  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.33(10^9/L)，血红蛋白浓度 140(g/L)，血小板计数 237(10^9/L)，淋巴细胞百分数 25.8(%)，中性粒细胞百分数 61.2(%)，单核细胞百分数 12.6(%)↑，红细胞计数 4.93(10^12/L)；2023-12-30  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 63(mg/L)↑；2023-12-30 胃肠道彩超,目前腹腔内未见明显异常。2023-12-30 心电图检查(十二通道常规)+QT离散度,窦性心律不齐;不完全性右束支传导阻滞 ;QT离散度：8ms（参考范围0-70ms）。2023-11-07 鼻咽/鼻窦CT平扫（含体层成像）,腺样体稍大；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎；左侧下鼻甲大。


主诉：间断发热1周，阵咳5天，阵发性腹痛2天