平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3500g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头3月    坐6月       走12月      萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无              生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市硚口古田街道永利新城
主诉：间断发热5天，独坐不稳4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，过敏史：无 
4.体格检查：体温38.9℃，呼吸25次/分，规则，脉搏115次/分，神志清楚，色泽正常，浅表淋巴结无肿大，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常
5.专科情况：神志清楚，精神可，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双侧膝腱反射正常，独坐不稳，轮替试验，跟膝胫试验难以配合，闭目难立征难以配合，双Babinski阴性,颈抵抗阴性。 
6.辅助检查：电解质，肾功能正常范围，2024-12-26  静脉血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 3.75(mg/L)；2024-12-26  血液分析五分类（血常规)（静脉血）:白细胞计数 6.38(10^9/L)，血红蛋白浓度 134(g/L)，血小板计数 202(10^9/L)，淋巴细胞百分数 73.0(%)，中性粒细胞百分数 16.7(%)，红细胞计数 4.77(10^12/L)；2024-12-26  血清心肌酶谱测定（无AST):乳酸脱氢酶同工酶-1 87(U/L)↑，肌酸激酶同工酶-MB 35.8(U/L)↑；2024-12-26  血清肝功能9项测定:前白蛋白 72.0(mg/L)↓；2024-12-27 颅脑MRI平扫,左侧侧脑室稍大。2024-12-26 膝关节彩超检查(双侧),双髋关节少量积液。双膝关节少量积液。


主诉：间断发热5天，独坐不稳4天