平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2400 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸花桥街办事处金色华府
主诉：发热伴咳嗽半天 
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温38.9℃，呼吸21次/分，规则，脉搏111次/分，规则，血压--/--mmHg，体重9Kg ，身长78cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率111次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，不配合完成压痛，不配合完成反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征查体不配合，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，不配合完成肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，唇红润，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软。  
6.辅助检查：我院门诊 2023-12-25 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。2023-12-25 心电图：窦性心动过速;QT离散度：11ms（参考范围0-70ms）。2023-12-25  血常规（末梢血）:白细胞计数 4.78(10^9/L)↓，血红蛋白浓度 116(g/L)，血小板计数 293(10^9/L)，淋巴细胞百分数 28.2(%)↓，中性粒细胞百分数 56.7(%)↑，红细胞计数 4.41(10^12/L)，2023-12-25  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 10(mg/L)↑；2023-12-25  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒A型 阳性（+）↑；2023-12-25  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 弱阳性（±）↑。


主诉：发热伴咳嗽半天 