平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，患儿6月龄有3-4次咳嗽伴喘息病史，最多有2次/年咳喘史。患儿2岁龄时有鼻窦炎史，每年冬天规律用药。患儿2024.2月确诊多动症，3月开始服用托莫西汀，现好转，不影响学习生活。         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3150 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江岸百步亭花园现代城
主诉：咳嗽10天，发热半天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，患儿6月龄有3-4次咳嗽伴喘息病史，最多有2次/年咳喘史。患儿2岁龄时有鼻窦炎史，每年冬天规律用药。患儿2024.2月确诊多动症，3月开始服用托莫西汀，现好转，不影响学习生活。，外伤史：有外伤史：患儿2022.6月因“左膝部外伤”于我院行清创缝合术，过敏史：无
4.体格检查：体温38.6℃，呼吸26次/分，规则，脉搏114次/分，规则，血压97/55mmHg，体重34.5Kg ，身长137.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，可闻及双侧肺部少许湿罗音，心前区无隆起，心率114次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：神清，反应可，咽红，双肺可闻及少许湿罗音。
6.辅助检查：我院 2024-12-16  末梢血超敏C反应蛋白(hsCRP)测定:超敏C反应蛋白 4.40(mg/L)；2024-12-16  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 10.65(10^9/L)，血红蛋白浓度 127(g/L)，血小板计数 236(10^9/L)，淋巴细胞总数 1.28(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 8.58(10^9/L)↑，单核细胞总数 0.72(10^9/L)，嗜酸性粒细胞总数 0.06(10^9/L)，嗜碱性粒细胞总数 0.01(10^9/L)，红细胞计数 4.47(10^12/L)；2024-12-16  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:全血肺炎支原体IgM抗体 阴性（-），全血呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性（-），全血柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性（-），全血腺病毒IgM抗体 阴性（-），全血肺炎衣原体IgM抗体 阴性（-）；2024-12-16  鼻咽拭流感病毒抗原检测:乙型（B）流感病毒抗原 阴性（-），甲型（A）流感病毒抗原 阴性（-）；2024-12-16 胸部DR拍片(正侧位),左下小病灶肺炎。


主诉：咳嗽10天，发热半天