平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重2900 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸武汉市蔡甸后官湖生态宜居新城管理委员会马鞍新社区
主诉：咳嗽5天，发热4天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸30次/分，规则，脉搏131次/分，规则，血压115/75mmHg，体重25Kg ，身长125cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率131次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，反应可，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心腹无明显异常，神经系统检查未见明显异常。    
6.辅助检查：2023-12-5蔡甸区人民医院血常规示白细胞11.89*109/L、中性粒细胞8.07**109/L、C反应蛋白23.6mg/L。甲型、乙型流感病毒抗原阴性。肺炎支原体IgM阳性（未见报告单）。2023-12-6蔡甸区人民医院胸部CT示两肺纹理清晰，左下肺见斑片状高密度影。


主诉：咳嗽5天，发热4天