平时健康情况:一般          疾病史:有疾病史，既往6岁大时有鼻窦炎、鼻炎病史，2023年7月有支原体肺炎病史，口服阿奇霉素4周，2023年9月因“双侧肾盂积水、双侧巨大输尿管？、急性膀胱炎”在我院泌尿外科住院治疗3天，2023年12月3日患儿存在发热，口服奥司他韦颗粒5天及行美林退热4次         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3600 g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育优秀        其他无                    生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市洪山梨园街道东湖社区沿湖小区
主诉：发现肝功能异常1周
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：有疾病史，既往6岁大时有鼻窦炎、鼻炎病史，2023年7月有支原体肺炎病史，口服阿奇霉素4周，2023年9月因“双侧肾盂积水、双侧巨大输尿管？、急性膀胱炎”在我院泌尿外科住院治疗3天，2023年12月3日患儿存在发热，口服奥司他韦颗粒5天及行美林退热4次，外伤史：否认外伤史，过敏史：碘造影剂，具体不详
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸22次/分，规则，脉搏92次/分，规则，血压111/65mmHg，体重32Kg ，身长139cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大3mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，扁桃体双侧II°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音正常，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率92次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常，无肾区叩痛，四肢正常，四肢活动自如，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，无病理反射，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°，鼻窦区压痛，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。    
6.辅助检查：安陆市人民医院2023-12-10 血常规、尿常规、甲肝5项、肾功能、血淀粉酶正常范围，肝功能：谷草转氨酶224U/L，谷丙转氨酶249.3U/L。彩超：双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常，双侧甲状腺未见明显异常。MRI：右侧顶叶小腔隙灶，上腹部MR平扫未见明显异常，双肾盂、肾盏及双侧输尿管全程扩张，腰椎MRI未见明显异常。宗关街社区卫生服务中心2023-12-17血常规：WBC 4.10*10^9/L，N60.55%，L15.47%，M15.47%，Hb 140g/L，PLT 172*10^9/L。肝功能：谷草转氨酶203.4U/L，谷丙转氨酶644.7U/L。


主诉：发现肝功能异常1周