平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，有湿疹病史，有过敏性鼻炎病史，有喘息病史，4月大时第一次喘息，一年喘息情况不详，但易患肺炎，4岁至今未患肺炎         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3300g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：人工喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸蔡甸街道红光社区
主诉：间断发热15天，伴反复咳嗽13天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，有湿疹病史，有过敏性鼻炎病史，有喘息病史，4月大时第一次喘息，一年喘息情况不详，但易患肺炎，4岁至今未患肺炎，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.3℃，呼吸22次/分，规则，脉搏92次/分，规则，血压106/61mmHg，体重36Kg ，身长145cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:双肺呼吸音粗，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率92次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音
6.辅助检查：蔡甸区人民医院 2023-12-6 甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原阴性。肺炎支原体抗体IgG 阳性，肺炎支原体抗体IgM 阴性。我院门诊 2023-12-13 血常规:白细胞计数 15.97(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 128(g/L)，红细胞压积 41.4(%)，血小板计数 495(10^9/L)↑，淋巴细胞百分数 32.1(%)，中性粒细胞百分数 64.8(%)，单核细胞百分数 3.0(%)，红细胞计数 4.57(10^12/L)；C反应蛋白 <1(mg/L)；胸/肺部CT平扫（含体层成像及三维重建）,双肺肺炎，双侧胸腔积液。大致同前（与外院2023.12.6CT片对比）。


主诉：间断发热15天，伴反复咳嗽13天