平时健康情况:一般          疾病史:2023.7因手足口病抽搐1次；2023.8在协和医院诊断“语言发育落后”         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3000g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头偏慢        坐偏慢     走偏慢     萌牙正常                        说话时间1.5岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省荆门市钟祥市胡集镇彭湾村
主诉：发热2天余，1天内抽搐10余次
3.既往史：患者既往平时健康情况：疾病史：2023.7因手足口病抽搐1次；2023.8在协和医院诊断“语言发育落后”，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸24次/分，规则，脉搏114次/分，规则，血压88/64mmHg，体重9.8Kg ，身长86cm，发育落后，营养偏瘦，神志昏睡，色泽苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常，囟门闭合，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射存在，唇稍发绀，咽咽充，扁桃体无肿大，呼吸音粗，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形稍凹陷，肝脏及脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱正常，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志昏睡，口唇稍发绀，咽充血，颈软，无颈项强直，双肺呼吸音，可闻及散在干罗音，腹部外形稍凹陷，肝脏及脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，四肢肌力及肌张力正常，四肢末端循环可。    
6.辅助检查：外院：武汉协和医院：2023-09-14  染色体检查：15号染色体短臂随体长度增加。
荆门市人民医院：2023-12-29   超敏C反应蛋白 4.86mg/L；乳酸脱氢酶  266U/L；头部CT提示：侧脑室后方见少许点状低密度影，余脑质内未见明显异常增高、减低密度影，脑池、脑沟形态正常，脑室无特殊，中线结构居中；胸部CT:双肺纹理增粗、边缘毛躁，双肺见斑片状模糊影，部分实变，以左肺下叶为甚；气管及主支气管尚通畅，纵膈未见明显淋巴结肿大，双侧胸腔无积液。


主诉：发热2天余，1天内抽搐10余次