平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况有，有窒息病史       出生时体重3400g         出生情况：足月     出产情况：自然产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：未能   走：未能                          萌牙：未萌出   说话时间-岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省随州市广水市应山街道碧桂园
主诉：咳嗽6天，持续发热5天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，否认外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温37.8℃，呼吸30次/分（规则），脉搏114次/分（规则），血压-/-mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体未发育，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心界正常,心率114次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，压痛不配合，反跳痛不配合，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,指纹(3岁以下)淡红 
6.辅助检查：1.我院2023-12-27 胸部DR拍片(正侧位),支气管肺炎。2023-12-27  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 23(mg/L)↑；2023-12-27  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 6.97(10^9/L)，血红蛋白浓度 131(g/L)，血小板计数 509(10^9/L)，淋巴细胞百分数 54.9(%)，中性粒细胞百分数 34.4(%)，淋巴细胞总数 3.83(10^9/L)，中性粒细胞总数 2.39(10^9/L)，红细胞计数 4.56(10^12/L)；2023-12-27  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阴性（-）；2023-12-27  末梢血呼吸道病原体5项IgM抗体检测:肺炎支原体抗体IgM 阴性（-），呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性（-），柯萨奇病毒B组抗体IgM 阴性（-），腺病毒抗体IgM 阴性（-），肺炎衣原体抗体IgM 阴性（-）；
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正常，咽部充血，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：指纹(3岁以下)淡红 
    中医辨证:痰热闭肺-患儿素体脏腑娇嫩，形气未充，痰热闭肺型因邪热闭阻于肺，肺气失于宣发肃降，肺津因之熏灼凝聚，熬炼成痰。痰热相结，壅阻于肺，则致发热咳嗽，气促鼻煽，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；热毒壅盛，则见面赤口渴；气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀。


主诉：咳嗽6天，持续发热5天