平时健康情况:一般                疾病史:无疾病史             传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重4350g         出生情况：足月     出产情况：剖宫产          窒息无                           母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养         母乳期营养及健康：好         生长发育史：抬头：3个月  坐：6个月   走：12个月                          萌牙：6个月   说话时间1岁         生活习惯：  饮食正常       睡眠正常     其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史           遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市江汉唐家墩街办事处工人新村社区
主诉：咳嗽7天，持续发热3天，头晕伴呕吐2天
3.既往史：无药物过敏史，否认传染病史，3天前头部外伤史,否认手术史,无输血史，无疾病史。
4.体格检查：体温39.2℃，呼吸27次/分（规则），脉搏123次/分（规则），血压101/64mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，皮肤正常，浅表淋巴结无肿大，结膜正常，口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，呼吸运动两侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界正常,心率123次/分，心音正常，心律规则，心脏无杂音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及,全身无皮疹。
5.专科情况：舌质淡红,舌苔白,脉象(3岁以上)数
6.辅助检查：1.我院2023-12-25 头部CT平扫（含三维重建）~胸/肺部CT平扫,颅脑CT平扫脑实质未见明显异常；右侧乙状窦区蛛网膜颗粒压迹较明显；必要时可MRI检查。 双肺未见明显实质性浸润。鼻窦炎。2023-12-25  末梢血C反应蛋白测定:C反应蛋白 11(mg/L)↑；2023-12-25  血液分析五分类（血常规)（末梢血）:白细胞计数 13.78(10^9/L)↑，血红蛋白浓度 124(g/L)，血小板计数 158(10^9/L)↓，淋巴细胞百分数 4.1(%)↓，中性粒细胞百分数 91.5(%)↑，淋巴细胞总数 0.56(10^9/L)↓，中性粒细胞总数 12.62(10^9/L)↑，红细胞计数 4.52(10^12/L)；2023-12-25  鼻咽拭流感病毒抗原检测:流感病毒B型 阴性（-），流感病毒A型 阳性（+）↑；2023-12-25  血清心肌酶谱测定(含AST):天门冬氨酸氨基转移酶 22(U/L)，乳酸脱氢酶 199(U/L)，乳酸脱氢酶同工酶-1 47(U/L)，肌酸激酶同工酶-MB 14(U/L)，肌酸激酶 92(U/L)；2023-12-25  血清电解质4项（K、Na、 Cl、 Ca）测定:钾 3.69(mmol/L)↓，钙 2.20(mmol/L)，氯 103.9(mmol/L)，钠 134.8(mmol/L)↓；2023-12-25  血清超敏肌钙蛋白（TNT-HS)测定:超敏心肌钙蛋白 0.004(ng/ml)；即刻血糖：7.4mmol/L
中医四诊摘要及辩证分析：
    中医四诊:望诊：急性病容，全身无皮疹，无皮下出血，巩膜无黄染，呼吸平稳，结膜正                        常，咽部正常，舌质淡红，舌苔白，其他:无
             闻诊：口气正常，哭声响亮，咳嗽声音正常,其他：无 
             问诊：大便正常，小便正常，饮食正常，睡眠正常，其他:无
             切诊：脉象(3岁以上)数。
    中医辨证:风热咳嗽-主要为感受风邪。风邪致病，首犯肺卫，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。风为百病之长，其他外邪多随风侵袭人体。若风夹热邪，风热犯肺，肺失清肃，则致咳嗽不爽，痰黄黏稠。


主诉：咳嗽7天，持续发热3天，头晕伴呕吐2天