平时健康情况:良好          疾病史:有疾病史，既往有鼻窦炎         传染病史：否认传染病史
出生史：第2胎     第2产 异常情况无       出生时体重3300g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：自然产        母孕期情况：好      喂养史：混合喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖南省株洲市攸县桃水镇三一五省道
主诉：间断发热伴咳嗽9天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：有疾病史，既往有鼻窦炎，外伤史：否认外伤史，过敏史：无
4.体格检查：体温37.5℃，呼吸24次/分，规则，脉搏96次/分，规则，血压-/-mmHg，体重20.5Kg ，身长115.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧无肿大，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗，可闻及双侧肺部啰音，心前区无隆起，心率96次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及双肺啰音。
6.辅助检查：协和江北医院：2024.12.16 凝血功能：未见明显异常；肝功能：前白蛋白88.40mg/L，碱性磷酸酶 189U/L，余指标正常；肾功能：尿酸354.90umol/L，肌苷47umol/L；电解质：钠131mmol/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶279.4U/L；CRP 13.66 mg/L；PCT 2.45mg/ml；铁蛋白、IgE：正常；结核分枝杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体抗体、百日咳杆菌：抗体阴性；甲流、乙流、腺病毒、支原体、鼻病毒：核酸阴性；呼吸道合胞病毒核酸：阳性；2024.12.21复查血常规：白细胞数目 11.40 10*9/L，中性粒细胞百分百70.60%，淋巴细胞百分百 18.7%，CRP 7mg/L。2024.12.16肺部CT：两肺感染性病变，部分伴实变，建议治疗后复查。复查：2024.12.16 肺部CT：两肺感染性病变，右肺中叶伴实变，建议治疗后复查。较前2024.12.16日片，较前部分有所吸收，范围缩小。


主诉：间断发热伴咳嗽9天