平时健康情况:一般          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重2900g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育正常        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市蔡甸武汉市蔡甸后官湖生态宜居新城管理委员会新天小区
主诉：持续发热伴咳嗽6天
3.既往史：患者既往平时健康情况：一般，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：头孢类
4.体格检查：体温39.2℃，呼吸22次/分，规则，脉搏118次/分，血压112/61mmHg，体重21.0Kg ，身长121.0cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，头颅形态正常，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大2.5mm，瞳孔对光反射正常，唇红润，咽充血，扁桃体右侧扁桃体Ⅱ°肿大，左侧扁桃体Ⅰ°肿大，呼吸音粗，左下肺呼吸音稍低，可闻及左侧肺部啰音，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
5.专科情况：神志清楚，精神反应可，咽充血，左侧扁桃体Ⅰ°肿大，右侧扁桃体Ⅱ°肿大，肺部呼吸音粗，左下肺呼吸音稍低，可闻及肺部湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛。    
6.辅助检查：2023-12-5 （武汉市新天医院）肺炎支原体、衣原体检测：阴性（-）；甲型、乙型流感病毒抗原检测：阴性（-）。2023-12-9 （蔡甸区人民医院）  胸部CT：左肺下叶感染性病变。


主诉：持续发热伴咳嗽6天