平时健康情况:良好          疾病史:无疾病史         传染病史：否认传染病史
出生史：第1胎     第1产 异常情况无       出生时体重3300g        出生情况：足月      窒息无                    出产情况：剖宫产        母孕期情况：好      喂养史：母乳喂养        母乳期营养及健康：好        生长发育史：抬头正常        坐正常     走正常     萌牙正常                        说话时间1岁    智力发育良好        其他无         生活方式：  饮食正常       睡眠正常            其他异常习惯：无
父母婚配：非近亲                          家庭成员传染病史:否认有传染病史          遗传、代谢史：否认有家族遗传史           家庭成员类似病史：否认家族成员类似病史
湖北省武汉市东西湖将军路街道新城俊园
主诉：阵咳8天，间断发热6天
3.既往史：患者既往平时健康情况：良好，疾病史：无疾病史，外伤史：否认外伤史，过敏史：注射用头孢唑林钠,注射用头孢曲松钠
4.体格检查：体温36.2℃，呼吸22次/分，规则，脉搏92次/分，规则，血压116/68mmHg，体重29Kg ，身长138cm，发育良好，营养正常，神志清楚，色泽正常，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，囟门闭合，眼睑正常，巩膜无黄染，唇红润，扁桃体双侧I°肿大 ，咽充血，呼吸运动两侧对称，呼吸音异常:粗糙，未闻及肺部啰音，心前区无隆起，心率92次/分，心律整齐，心音正常，心脏杂音未闻及，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，未触及腹部包块阴性，肠鸣音正常，四肢正常
5.专科情况：咽红，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音；
6.辅助检查：外院出院小结一份：2023-12-15 胸部CT：右肺上叶感染；心电图：窦性心动过速；血常规：WBC 11.7×10^9/L，NEU 72.8%，LYM 18.7%，CRP 21.2mg/L；2023-12-19 胸部CT：右肺感染性病变，建议治疗后复查。（自阅片可见病灶进展）；肝肾功能、电解质、心肌酶、超敏心肌钙蛋白大致正常；血常规：WBC 9.9×10^9/L，NEU 75.5%，LYM 15.5%；Plt 347×10^9/L，HBG 125g/L，CRP 11.7mg/L，血沉 34mm/h；


主诉：阵咳8天，间断发热6天